Борьба с брюшным тифом становится более эффективной

Брюшной тиф

Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой. Брюшной тиф имеет алиментарный путь заражения. Инкубационный период длится в среднем 2 недели.

Клиника брюшного тифа характеризует интоксикационным синдромом, лихорадкой, высыпаниями мелких красных пятен (экзантемой), гепатоспленомегалией, в тяжелых случаях – галлюцинациями, заторможенностью. Брюшной тиф диагностируют при выявлении возбудителя в крови, кале или моче. Серологические реакции имеют лишь вспомагательное значение.

Брюшной тиф – острая кишечная инфекция, отличающаяся циклическим течением с преимущественным поражением лимфатической системы кишечника, сопровождающимся общей интоксикацией и экзантемой.

Брюшной тиф вызывается бактерией Salmonella typhi – подвижной грамотрицательной палочкой с множеством жгутиков.

Брюшнотифозная палочка способна сохранять жизнеспособность в окружающей среде до нескольких месяцев, некоторые пищевые продукты являются благоприятной средой для ее размножения (молоко, творог, мясо, фарш). Микроорганизмы легко переносят замораживание, кипячение и химические дезинфектанты действуют на них губительно.

Резервуаром и источником брюшного тифа является больной человек и носитель инфекции. Уже в конце инкубационного периода начинается выделение возбудителя в окружающую среду, которое продолжается на протяжении всего периода клинических проявлений и иногда некоторое время после выздоровления (острое носительство).

Обратите внимание

В случае формирования хронического носительства человек может выделять возбудителя на протяжении всей жизни, представляя наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих.

Выделение возбудителя происходит с мочой и калом. Путь заражения – водный и пищевой.

Инфицирование происходит при употреблении воды из загрязненных фекалиями источников, пищевых продуктов, недостаточно обработанных термически. В распространении брюшного тифа принимают участие мухи, переносящие на лапках микрочастицы фекалий. Пик заболеваемости отмечается в летне-осенний период.

Инкубационный период брюшного тифа в среднем составляет 10-14 дней, но может колебаться в пределах 3-25 дней. Начало заболевания чаще постепенное, но может быть и острым. Постепенно развивающийся брюшной тиф проявляется медленным подъемом температуры тела, достигающей высоких значений к 4-6 дню.

Лихорадка сопровождается нарастающей интоксикацией (слабость, разбитость, головная и мышечная боль, нарушения сна, аппетита).

Лихорадочный период составляет 2-3 недели, при этом отмечаются значительные колебания температуры тела в суточной динамике. Одним из первых симптомов, развивающихся в первые дни, является побледнение и сухость кожи.

Высыпания появляются, начиная с 8-9 дня болезни, и представляют собой небольшие красные пятна до 3 мм в диаметре, при надавливании кратковременно бледнеющие. Высыпания сохраняются в течение 3-5 дней, в случае тяжелого течения приобретают геморрагический характер. На протяжении всего периода лихорадки и даже при ее отсутствии возможно появление новых элементов сыпи.

При физикальном обследовании отмечается утолщение языка, на котором четко отпечатываются внутренние поверхности зубов. Язык в центре и у корня покрыт белым налетом. При пальпации живота отмечается вздутие вследствие пареза кишечника, урчание в правом подвздошье. Больные отмечают склонность к затруднению дефекации.

С 5-7 дня заболевания может отмечаться увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия).

Важно

Начало заболевания может сопровождаться кашлем, при аускультации легких отмечаются сухие (в некоторых случаях влажные) хрипы. На пике заболевания наблюдается относительная брадикардия при выраженной лихорадке – несоответствие частоты пульса температуре тела.

Может фиксироваться двухволновой пульс (дикротия). Отмечается приглушение сердечных тонов, гипотония.

Разгар заболевания характеризуется интенсивным нарастанием симптоматики, выраженной интоксикацией, токсическими поражением ЦНС (заторможенность, бред, галлюцинации). При снижении температуры тела больные отмечают общее улучшение состояния.

В некоторых случаях вскоре после начала регресса клинической симптоматики вновь возникает лихорадка и интоксикация, появляется розеолезная экзантема. Это так называемое обострение брюшного тифа.

Рецидив инфекции отличается тем, что развивается спустя несколько дней, иногда недель, после стихания симптоматики и нормализации температуры.

Течение рецидивов обычно более легкое, температура колеблется в пределах субфебрильных значений. Иногда клиника рецидива брюшного тифа ограничивается анэозинофилией в общем анализе крови и умеренным увеличением селезенки. Развитию рецидива обычно предшествует нарушения распорядка жизни, режима питания, психологический стресс, несвоевременная отмена антибиотиков.

Абортивная форма брюшного тифа характеризуется типичным началом заболевания, кратковременной лихорадкой и быстрым регрессом симптоматики. Клинические признаки при стертой форме выражены слабо, интоксикация незначительная, течение кратковременное.

Брюшной тиф может осложняться кишечным кровотечением (проявляется в виде прогрессирующей симптоматики острой геморрагической анемии, кал приобретает дегтеобразный характер (мелена)). Грозным осложнением брюшного тифа может стать перфорация кишечной стенки и последующий перитонит.

Совет

Помимо этого, брюшной тиф может способствовать развитию пневмонии, тромбофлебитов, холецистита, миокардита, а также паротита и отита. Длительный постельный режим может способствовать возникновению пролежней.

Брюшной тиф диагностируют на основании клинический проявлений и эпидемиологического анамнеза и подтверждают диагноз с помощью бактериологического и серологического исследований. Уже на ранних сроках заболевания возможно выделение возбудителя из крови и посев на питательную среду. Результат обычно становится известен через 4-5 дней.

Бактериологическому исследованию в обязательном порядке подвергаются кал и моча обследуемых, а в период реконвалесценции – содержимое двенадцатиперстной кишки, взятое во время дуоденального зондирования. Серологическая диагностика носит вспомогательный характер и производится с помощью РНГА. Положительная реакция наблюдается, начиная с 405 суток заболевания, диагностически значимый титр антител – 1:160 и более.

Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации, поскольку значимым фактором успешного выздоровления является качественный уход. Постельный режим прописан на весь лихорадочный период и последующие за нормализацией температуры тела 6-7 дней. После этого больным разрешается сидеть и только на 10-12 день нормальной температуры – вставать. Диета при брюшном тифе высококалорийная, легкоусвояемая, преимущественно полужидкая (мясные бульоны, супы, паровые котлеты, кефир, творог, жидкие каши за исключением пшенной, натуральные соки и т. п.). Рекомендовано обильное питье (сладкий теплый чай).

Этиотропная терапия заключается в назначении курса антибиотиков (хлорамфеникол, ампициллина). Совместно с антибиотикотерапией с целью профилактики рецидивирования заболевания и формирования бактерионосительства нередко проводят вакцинацию. При тяжелой интоксикации дезинтоксикационные смеси (коллоидные и кристаллоидные растворы) назначают внутривенно инфузионно. Терапию при необходимости дополняют симптоматическими средствами: сердечно-сосудистыми, седативными препаратами, витаминными комплексами. Выписка больных производится после полного клинического выздоровления и отрицательных бактериологических пробах, но не ранее 23 дня с момента нормализации температуры тела.

При современном уровне медицинской помощи прогноз при брюшном тифе благополучный, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Ухудшение прогноза отмечается при развитии опасных для жизни осложнений: прободения кишечной стенки и массированного кровотечения.

Общая профилактика брюшного тифа заключается в соблюдении санитарно-гигиенических нормативов в отношении забора воды для использования в быту и орошения сельскохозяйственных угодий, контроле над санитарным режимом предприятий пищевой промышленности и общественного питания, над условиями транспортировки и хранения пищевых продуктов. Индивидуальная профилактика подразумевает соблюдение личной гигиены и гигиены питания, тщательное мытье употребляемых в сыром виде фруктов и овощей, достаточная термическая обработка мясных продуктов, пастеризация молока.

Сотрудники предприятий, имеющие контакт с продуктами питания на предприятиях пищевой промышленности, и другие декретированные группы подлежат регулярному обследованию на носительство и выделение возбудителя брюшного тифа, в случае выявления выделения – подлежат отстранению от работы до полного бактериологического излечения. В отношении больных применяются карантинные меры: выписка не ранее 23 дня после стихания лихорадки, после чего больные находятся на диспансерном учете на протяжении трех месяцев, ежемесячно проходя полное обследование на предмет носительства брюшнотифозной палочки. Работники пищевой промышленности, переболевшие брюшным тифом, допускаются к работе не ранее, чем спустя месяц после выписки, при условии пятикратного отрицательного теста на выделение бактерий.

Контактные лица подлежат наблюдению в течение 21 дня с момента контакта, либо с момента выявления больного. С профилактической целью им назначается брюшнотифозный бактериофаг. Не относящимся к декретным группам контактным лицам производится однократный анализ мочи и кала на выделение возбудителя. Вакцинация населения производится по эпидемиологическим показаниям при помощи однократного подкожного введения жидкой сорбированной противобрюшнотифозной вакцины.

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/infectious/typhoid

Современная диагностика брюшного тифа

Брюшной и сыпной тиф – болезни, имеющие инфекционную природу. Их возникновение спровоцировано бактериями рода сальмонеллы, они в основном поражают желудочно-кишечный тракт.

Заразиться недугом легко при контакте с другим инфицированным человеком – насытившись кровью хозяина, паразиты начинают искать новую жертву. Само заболевание активизируется при расчесывании укусов и попадании экскрементов вшей в ранки на коже, но от самих укусов болезнь не развивается.

Симптомы заболевания проявляются медленно, первые признаки могут быть заметны не ранее, чем через три недели, у больного при этом развивается лихорадка и головная боль, а после появляются боли в желудке и симптомы интоксикации. Если пустить недуг на самотек, могут возникнуть серьезные осложнения, вплоть до внутренних кровотечений.

Классификация заболевания

В настоящее время медики различают несколько форм заболевания, которые отличаются не только симптомами, но и методом лечения:

  • брюшной тиф;
  • сыпной;
  • возвратный тиф.

Брюшной тиф – острая инфекционная болезнь, возникающая из-за попадания в организм микробов сальмонеллы. Поскольку возбудитель никак не проявляет себя, инкубационный период часто длиться до полутора месяцев.

Единственным переносчиком этого недуга является сам больной человек. Палочки брюшного тифа переносятся насекомыми (вшами и мухами), загрязненной водой и грязными руками.

Если по приходу домой человек не моет руки с мылом, вероятность возникновения заболевания увеличивается в несколько раз. Недуг часто возникает при употреблении некачественной просроченной пищи (мясная продукция, кисломолочные изделия).

Обратите внимание

На ранних стадиях болезнь устраняется при приеме дезинфицирующих средств, хорошо действует прогревание.

Сыпной тиф – ее возбудитель – риккетсия Провачека. При этом заболевании пациент начинает страдать не только от лихорадки или озноба, но также появления сыпи по всему телу и нарушения работы нервной и сердечно-сосудистой системы.

Подцепить это заболевание легко при контакте с другим переносчиком (почуяв здоровую кровь, вши постараются перебраться к новому хозяину). Заражение происходит во время расчесывания укусов. Специалисты утверждают, в отличие от брюшного тифа, сыпной переносится пациентами значительно тяжелее.

Возвратный тиф – в качестве возбудителя также выступают паразиты, болезнь имеет инфекционную природу и протекает в острой форме. Особенность этого вида – высокая вероятность повторной активизации патологии, вызванная способность патогенных микробов менять свою структуру.

Причины возникновения

Возбудители сыпного тифа – вши (головные, лобковые, платяные). Они являются переносчиками риккетсии (внутриклеточные паразиты, провоцирующие тиф). При расчесывании пораженных мест, человек способствует попаданию испражнений паразитов под кожу и в кровь, это и является первоисточником возникновения болезни.

Брюшной тиф активируется из-за сальмонеллы, бактерия обитает фактически на любых питательных средах, особенно хорошо чувствует себя в воде и кисломолочных продуктах. Заразиться люди могут контактно-бытовым путем, водным и пищевым.

Спровоцировать возвратный тиф могут только вши и клещи, болезнь появляется вследствие укусов этими паразитами.

Симптоматика

Каждая форма этого заболевания является очень опасной и требует немедленного обращения к медику для назначения грамотного лечения. Распознать патологии несложно по характерным признакам.

Читайте также:  Что делать, если комнатные растения оказались поражены болезнетворными бактериями или грибком

Признаки сыпного тифа:

  • на начальной стадии у больного появится общая слабость и ухудшение аппетита;
  • через несколько дней происходит повышение температуры (значение бывает максимальным) и ухудшение функционирования дыхательной системы;
  • человек становится более раздражительным, появляются проблемы с мочевыделительной и нервной системой. Некоторые также сталкиваются с болями в сердце;
  • на 6–8 день появляется розовая сыпь, новообразования локализуется на ключице, боках и животе;
  • примерно через неделю температура тела начинает уменьшаться, выздоровление занимает около 3 недель.

Все это время у человека не будет понижаться температура тела, именно этот период и является пиковым. Если не принять меры, во время такой лихорадки может произойти поражение периферических нервов.

Развитие болезни

Инкубационный период возвратного тифа – от 5 до 14 дней, приступ заболевания случается внезапно. Основные симптомы:

  • появление озноба, периодически сменяющегося жаром;
  • возникновение сильных головных болей, головокружения, слабости в мышцах. У некоторых отмечается появление тошноты и рвоты;
  • у пациента ускоряется пульс, в 50% случаев отмечается расстройство сознания;
  • на коже появляются розовые пятна различного диаметра (они будут не такими частыми, как при сыпном тифе);
  • при приступе у пациента увеличивается печень и селезенка, наблюдается появление признаков поражения сердца.

Длительность приступа варьируется от 5 до 7 дней, по истечении этого времени температура тела пациента начнет понижаться, состояние приближается к нормальному. Но через несколько дней заболевание активизируется вновь. Медики утверждают, для возвратного тифа характерно именно два повторных приступа, после чего болезнь отступает.

Скрытый период брюшного тифа – 8–20 дней, за это время бактерия внедрится в стенки толстого кишечника, начнет размножаться, попадет в кровь и распространится по организму. Пациент при этом сталкивается со следующими симптомами:

  • появление лихорадки (температура поднимается до 39 градусов);
  • возникновение белого налета на языке;
  • длительный запор, сопровождающийся вздутием живота.

Следующие 3–5 дней температура не будет спадать, налет на языке станет коричневым. У некоторых больных на теле могут появиться единичные пятна. У многих больных будет наблюдаться увеличение селезенки и печени в размерах.

Особенность этой формы заболевания – галлюцинации и бред. Примерно через 8 дней температура начнет спадать, состояние пациента постепенно нормализуется.

Диагностика

Возвратный, сыпной и брюшной тиф диагностируется по характерным признакам заболевания. Медик проведет сбор анамнеза и выяснит, не контактировал ли пациент с инфицированными людьми.

Для постановки точного диагноза проводятся лабораторные методы исследования – выделение риккетсий от больных и серологические реакции (на 5–7 день после начала болезни они обязаны стать положительными).

В этот период проявляется экзема, она облегчает распознавание заболевания. Диагностика брюшного тифа включает в себя сбор крови для общего анализа.

Выявить возбудителей заболевания легко и при микроскопическом исследовании (для этого используется кровь, желчь, моча и кал больного).

Лечение

Терапия будет назначена в зависимости от того, с какой формой заболевания столкнулся пациент.

Сыпной тиф – лечение осуществляется только при нахождении в стационаре. В качестве основного действующего медикамента назначают антибиотики, относящиеся к тетрациклиновой группе.

При индивидуальной непереносимости альтернативным средством является Левомицетин. В редчайших случаях антибиотики могут неправильно усваиваться организмом, при этом назначается прием вспомогательных препаратов.

Важно

Для ускорения выздоровления пациенту выписывают витаминные комплексы, направленные на укрепление сосудов. Если пациент пожилой или у него имеется склонность к тромбоэмболическим осложнениям, рекомендуется одновременный прием антикоагулянтов.

Для ускорения лечения крайне важно следить за личной гигиеной и чистотой полости рта, рекомендуется каждые 2 дня менять постельное белье. В настоящее время летальных исходов от этой тифозной болезни не бывает.

Брюшной тиф – для лечения пациенту нужно будет лечь в стационар. Больному назначается внутривенное введение питательных препаратов (чаще всего – раствор глюкозы и раствор хлорида натрия), помогающих предотвратить поражение стенок кишечника.

Важное требование – соблюдение постельного режима, минимум в течение 10 суток, а также изменение рациона (нужно придерживаться щадящей, но довольно калорийной диеты). В качестве вспомогательных средств назначаются антибиотики и иммуномодуляторы.

Возвратный – основные препараты, использующиеся для устранения этого заболевания – антибиотики и мышьяковистые средства. Сегодня заболевание практически не диагностируется в России и других странах мира.

Возможные осложнения

Несмотря на то что сегодня погибнуть от тифа фактически невозможно, отсутствие своевременного лечения негативно отразиться на дальнейшей жизни пациента и вызвать нежелательные осложнения.

Сыпной тиф влечет за собой появление следующих патологий:

  • тромбофлебит;
  • тромбоэмболия артерий легких (это осложнение часто провоцирует гибель больных);
  • миокардиты;
  • мозговые кровоизлияния;
  • при локализации патогенных бактерий в центральной нервной системе не исключена вероятность дальнейших психозов.

Осложнения возвратного тифа:

  • появление пневмонии;
  • различные дерматиты;
  • появление временного паралича конечностей;
  • воспаления глаз;
  • нарушение психики.

Если игнорировать брюшной тиф, у пациента могут возникнуть кишечные кровотечения, они повлекут за собой необходимость проведения операции. Сложность терапии зависит от поведения пациента и его семьи. Соблюдение правил гигиены относится ко всем окружающим больного людям. Необходимо проверить на присутствие патологии семью и близких людей.

Профилактика

Поскольку основными переносчиками заболевания являются паразиты, передающиеся новому хозяину, нельзя допускать контакта с инфицированными людьми (при тифе больных чаще всего помещают в изолятор).

Кроме того, необходимо избегать посещения «грязных» мест и районов с низким уровнем жизни. Категорически запрещено купаться в сомнительных водоемах, патогенные бактерии размножаются в загрязненной воде.

Важнейшее правило – соблюдение личной гигиены и употребление только качественных продуктов (особенно это касается мясных блюд и кисломолочных изделий).

Совет

При возникновении первых симптомов заболевания необходимо немедленно записаться на прием к медику. Если появление патологии подтверждается, нужно провести дезинфекцию квартиры, где проживает больной человек и всех его вещей.

Самым эффективным методом профилактики является вакцинация специальной противотифозной вакциной, она вводится под кожу.

Эти инфекционные заболевания относятся к опасным и могут повлечь за собой плачевные последствия, поэтому надо не допускать появление брюшного и сыпного тифа. Все, что требуется – соблюдать элементарные правила и следить за своим питанием, это сведет риск возникновения болезни к минимуму.

Источник: http://ParazityTut.ru/bolezni/bryushnoj-i-sypnoj-tif.html

Брюшной тиф: симптомы, лечение и профилактика

Брюшной тиф – заболевание, которое  вызвано  сальмоннелой и характеризуется лихорадкой,  общей интоксикацией и другими специфическими симптомами.  Как раз о них, а также о лечении, путях заражения и профилактических мерах мы и  расскажем в нашей статье.

Сальмонелла – возбудитель  брюшного тифа – отличается  своей неприхотливостью и может  преспокойно продолжать свое  существование  на протяжении  1,5-2 месяцев в почве и воде,  продолжительность жизни в отходах жизнедеятельности зараженного  человека – до 25 дней,  на продуктах питания – несколько  дней, на одежде – до 2 недель.  Размножается паразит  при  температуре  18  градусов.

  Дезинфекция и воздействие  высоких  температур  действую на сальмонеллу  пагубно, она погибает в течение нескольких  минут.  Источником  и резервуаром  паразита  являет я  человеческий  организм.

Опасность  болезни в том, что человек  может быть заразен  на протяжении нескольких  лет  (даже десятков  лет), не подозревая о присутствии  паразита в своем организме, но продолжая заражать окружающих.

Путь заражения – фекально-оральный. Также сальмонелла  может попасть  в организм  через  воду, которая может быть загрязнена  сточными водами или не соблюдены правила ее очистки.  Имеет  место и  контактный  путь заражения, но он преобладает в основном в детских коллективах.

Симптомы и диагностика брюшного  тифа

Инкубационный  период  в  среднем  составляет 10-14  суток, но может затянуться и до 21 дня.  Первая  неделя  клинических  проявлений  болезни является  началом  брюшного тифа.

  Наблюдается постепенное  повышение  температуры  тела  до  39-40 градусов,  больного мучает головная боль, тошнота, слабость, бессонница и все эти симптомы постепенно  прогрессируют.   Если начало  болезни острое. То все эти  симптом  развиваются более стремительно – в течении 1-2 дней.

  При осмотре  больного  заметным является  бледность  кожных покровов, но лицо  при этом  может быть красным;  язык по центру  обложен,  он отечен, могут быть видны отпечатки  зубов;  больного мучает метеоризм и запоры, его живот вздут.

  При пальпации  живота  ощущается  боль в правой подвздошной области  (пальпацию  надо проводить очень осторожно).  Увеличение печени и селезенки  отмечается уже на 3-4 день болезни.

Разгар заболевания  характеризуется  нарастанием  симптомов  интоксикации организма.  Начинается во 2 недели или конца  первой и может затянуться  на 2-3 недели.

  Именно  в этот период  у больных на передней  брюшной стенке  можно  обнаружить брюшнотифозные  розеолы.

Обратите внимание

  Количество  розеол  обычно не превышает  2-5 штук,  исчезают они  на 3-4 день после появления, но на их месте  могут появляться новые. Однако  болезнь может протекать и при отсутствии розеол.

Снижение температуры тела,   исчезновение  признаков  интоксикации  является  началом  периода  реконвалесценции. Но, несмотря на улучшение общего самочувствия  больного  могут продолжаться  кишечные кровотечения еще некоторое  время.

В наши  дни  благодаря  лечению  в большинстве случаев  брюшной  тиф  протекает  в абортативной  форме.  В этом случае  наблюдается  очень  быстрое  развитие  заболевания  и исчезновение  симптомов  интоксикации происходит  через 4-7 дней.

Диагностика  заболевания  основана  не только на осмотре пациента, но и на результатах  лабораторных  исследований  крови, кала и мочи.

Лечение брюшного  тифа

Показана обязательна  госпитализация  больного,  с постельным или строгим постельным режимом.  Любые  движения надо  производить с осторожностью, нельзя подымать тяжести и натуживаться в время акта дефекации.

  Больному показана  диета,  исключающая  продукты, которые  могут спровоцировать процессы  брожения, могут раздражать стенки ЖКТ. Показан  прием  витамина С.  Диета и постельный  режим должны  продолжаться до конца 4 недели заболевания, даже  если больной  будет  себя хорошо чувствовать.

 Необходимо проводить интоксикацию  организма  введением  специальных медицинских препаратов.

Левомицитин, ампициллин, цефтриаксон, ципрофлоксацин – это препараты, которые  используются для лечения  брюшного  тифа.  Какой  именно  из  них  назначить определяет  врач, он же и назначает  длительность срока  приема  препаратов. По окончанию курса  лечения  больной  должен находиться  под  контролем  врача  для  того, чтобы  избежать и противостоять возможными осложнениям.

Профилактика брюшного тифа

Профилактика является  очень  эффективным  методом  борьбы с заболеванием.

Важно

  Она включает в себя  соблюдение санитарно-гигиенических  норм (мыть руки, придя с улицы или после посещения туалета,  мыть продукты питания и поддавать их необходимой  термической обработке).

  Должен быть особый  контроль за состоянием  здоровья  людей, которые имеют отношение  к  работе с продуктами питания, водой. После контакта с больным  брюшным тифом необходимо пройти комплексное обследование на протяжении 21 дня.

  Переболевшие  на  брюшной  тиф  должны находиться  на диспансерном учете и при повышении  температуры  тела  (даже незначительном) необходимо обратится  за медицинской помощью.  В местах общественных  туалетов, массового скопления  людей  необходимо  проводить  все  санитарно-гигиенические  меры.

Несмотря на то, что существуют эффективные  методы  борьбы с брюшным  тифом,  лучше  всего избегать заражения, так как профилактика всегда  безопаснее и дешевле, чем лечение.

Источник: https://medportal.su/bryushnoj-tif/

Новые технологии помогают в борьбе с эпидемией. Брюшной тиф: тревожные тенденции

    НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПОМОГАЮТ В БОРЬБЕ С ЭПИДЕМИЕЙ. БРЮШНОЙ ТИФ: ТРЕВОЖНЫЕ ТЕНДЕНЦИИР.В.Петров, Р.М.Хаитов, П.Г.Апарин, Институт иммунологии МЗ России, предприятие “ГРИТВАК”, МоскваБрюшной тиф остается эндемичным инфекционным заболеванием в Российской Федерации, а на территории ряда стран СНГ распространение инфекции носит эпидемический характер. При невысоком среднем показателе заболеваемости брюшным тифом по РФ, равном в 1998 году 0,2 случая на 100 тыс. населения, существуют территории, на которых данные показатели превышают среднереспубликанские: в 15-30 раз – Дагестан, в 6 – Карачаево-Черкесия; в 5,9 – Липецкая область, в 5,4 – Калининградская область, в 3,3 – Приморский край.
    Наличие в популяции хронических бактерионосителей и отсутствие эффективных методов их лечения (санации) определяют возможность спорадического и эпидемического распространения брюшного тифа практически на любой территории в любое время года, например вспышки зимой 1998-1999 гг. в Краснодаре и Красноярске и др.
    Брюшной тиф с полным основанием можно назвать болезнью СНГ. Во всех странах СНГ, вне зависимости от уровня санитарно-гигиенических стандартов, отмечены случаи заболевания. Новая “коммерческая” окраска заболеваемости обусловлена миграционными процессами, ростом торговых связей, широким распространением уличной торговли, в том числе пищевыми продуктами. Однако наиболее грозным проявлением эпидемического неблагополучия следует признать серьезную эпидемию брюшного тифа в Средней Азии, начавшуюся в Республике Таджикистан и распространившуюся на ряд сопредельных государств [4]. Эпидемия в Таджикистане, характеризующаяся тысячами случаев заболевания (12630 в 1996 г., 26803 случая за 10 месяцев 1997 года и 8344 случая за тот же период 1998 года) и сотнями летальных исходов, продолжается в подострой форме, оказывая существенное негативное влияние на эпидситуацию как в РФ, так и в других странах СНГ (1333 случая заболевших в Киргизии в 1998 году). К сожалению, ожидания завоза “новых” антибиотикорезистентных штаммов Salmonella typhi с Индийского субконтинента полностью подтвердились. Подробный анализ этой классической эпидемической вспышки совместно с ВОЗ позволил сделать весьма неутешительный вывод о первой крупной эпидемии, вызванной устойчивыми к лекарственным средствам штаммами бактерий брюшного тифа. Штаммы новых фаговаров возбудителя появились теперь в Москве. Если в 1993-1995 гг. доминировали фаговары А, К1, В2, то в 1997 году преобладал фаговар 28, появился фаговар F4 и 45, что служит дополнительным индикатором изменения эпидемиологической обстановки.
    Первая вакцина против брюшного тифа была разработана более 100 лет назад. Однако долгое время проведение вакцинации против брюшного тифа было ограничено высокой реактогенностью соответствующих традиционных вакцин, поэтому органы санэпиднадзора отводили вакцинации вспомогательную роль в мероприятиях по контролю заболеваемости брюшным тифом. Прививки проводились непосредственно в очагах инфекции, а массовые профилактические мероприятия не осуществлялись. Только в 90-х годах санэпидслужбы ряда промышленно развитых стран Азии (Япония, Южная Корея) начали проводить мероприятия по массовой иммунопрофилактике против брюшного тифа с целью создания иммунной прослойки среди контингента повышенного риска заражения (дети, подростки, молодые люди, организованные коллективы). Это решение было во многом определено появлением брюшно-тифозных вакцин нового поколения на основе очищенного Vi-антигена S.typhi. В 1994 году ВОЗ рекомендовала массовую иммунизацию против брюшного тифа Vi-антигенной вакциной как способ стабилизации заболеваемости этой инфекцией [1]. В России разработан и выпускается современный и технологичный препарат этого класса вакцин “Вианвак”. Основной компонент вакцины — Vi-антиген (капсульный полисахарид хроматографической степени чистоты), получаемый из брюшно-тифозных бактерий Salmonella typhi с помощью оригинальной технологии, основанной на использовании преимущественно физико-химических методов выделения [3]. Разработанная технология, в отличие от традиционной, позволяет избегать многократного контакта Vi-антигена с детергентами и иными химическими веществами, применяемыми для процедур экстракции, и получать максимально нативный, неденатурированный продукт. Чистота препарата и сохраняемость иммунодоминантных O-Ac- и СOO-групп, контролируемых самыми современными методами, включая NMR-cпектроскопию, определяют качественно новый уровень иммуногенных свойств и безопасности вакцины. Вакцина оказалась слабо реактогенной, полностью соответствующей требованиям ВОЗ, предъявляемым к Vi-антигенной вакцине [2]. Вакцина “Вианвак” получила международное признание и в настоящее время зарегистрирована в шести странах [5]. Опыт применения препарата для массовой иммунизации показал возможность создания широкой иммунной прослойки среди населения или контингентов риска, которые стали невосприимчивы к штаммам S.typhi, циркулирующим в Дальневосточном, Среднеазиатском и других регионах Азии. В соответствии с требованиями ВОЗ, оценка эпидемиологической эффективности вакцинного препарата должна быть проведена на фоне эпидемической вспышки заболевания. В период подъема заболеваемости брюшным тифом в Республике Таджикистан в начале 1997 года проведены прививки брюшно-тифозной вакциной российским пограничникам и гражданским лицам. Однократная вакцинация препаратом “Вианвак” в 5 раз снизила заболеваемость среди иммунизированных лиц. Индекс эффективности однократной иммунизации вакциной “Вианвак” в Душанбе составил 3,2 и был выше соответствующего показателя при двукратной иммунизации цельноклеточной спиртовой вакциной (2,0). Условия питания, водопотребления и быта в сравниваемых коллективах были примерно одинаковыми. Установлено, что иммунный ответ формируется через 2-3 недели после иммунизации и сохраняется до 3 лет. Выявляемые анти-Vi-антитела относятся к классам G, M, A. Обращает на себя внимание наличие специфических антител класса А, играющих важную роль в формировании местного иммунитета.
    Вакцинация больших коллективов подтвердила возможность использования препарата как для массовой профилактики брюшного тифа, так и для прививок во время эпидемий и вспышек. Предложенная схема применения препарата позволяет оперативно проводить прививки перед сезонными подъемами заболеваемости брюшным тифом.
    Минздрав РФ нормативными документами регламентирует проведение мероприятий по вакцинопрофилактике брюшного тифа в эпидемически неблагоприятных регионах. Однако вакцинация с использованием новой безопасной вакцины против брюшного тифа еще не стала широко распространенной практикой для органов санэпиднадзора на местах. Это связано как с недостаточной информированностью и неготовностью применять новый препарат на местах, так и с финансовыми и другими причинами. ЛИТЕРАТУРА

© Р.В.Петров, Р.М.Хаитов, П.Г.Апарин, 1999

Источник: https://medi.ru/info/1145/

Ссылки:

БРЮШНОЙ ТИФ — острозаразное заболевание человека, характеризующееся общим отравлением организма, типичной лихорадкой, расстройством функции кишечника, сыпью.

Возбудитель брюшного тифа представляет собой подвижную палочку длиной 1-2 µ, открыт в 1880 г. немецким ученым К. Эбертом в органах людей, погибших от этой болезни.

Заболевания брюшным тифом встречаются во всех странах мира и могут при некоторых условиях приобретать характер эпидемий.

Решающее влияние на распространение брюшного тифа имеют социальные и санитарно-бытовые условия жизни населения.

В странах с низким уровнем санитарной культуры брюшной тиф имеет широкое распространение.

В СССР брюшной тиф встречается в виде отдельных случаев.

Источником инфекции при брюшном тифе является только человек, в организме которого паразитируют брюшнотифозные микробы. Животные им не болеют.

Восприимчивость человека к брюшному тифу очень высока.

Заболевший человек выделяет палочку брюшного тифа с испражнениями (реже с мочой) не только в период болезни, но и в некоторых случаях и после выздоровления.

Это так называемое бациллоносительство имеет огромное значение в распространении инфекции.

Совет

В среднем около 3-5% переболевших брюшным тифом становятся хроническими бациллоносителями, выделяя даже через 3 месяца после болезни жизнеспособные палочки брюшного тифа во внешнюю среду; в отдельных случаях бациллоносительство может сохраняться десятки лет.

Ю. П.

Солодовников,
доктор медицинских наук, профессор

ВЗЯТУЮ ИЗ ОТКРЫТЫХ ВОДОЕМОВ И КОЛОДЦЕВ ВОДУ, ПРЕДНАЗНАЧЕННУЮ ДЛЯ ПИТЬЯ, МЫТЬЯ ПОСУДЫ, ФРУКТОВ И ЯГОД, НАДО ОБЯЗАТЕЛЬНО КИПЯТИТЬ.

Современная медицина все еще не в состоянии победить эту болезнь: брюшной тиф широко распространен во всех без исключения регионах мира.

В нашей стране ежегодно им болеют около 10 тысяч человек. Вполне вероятно, что эта болезнь будет сопровождать человечество и в XXI веке, продолжая наносить ему большой социальный и экономический ущерб.

Брюшной тиф — тяжелейшее инфекционное заболевание, одинаково опасное для детей и взрослых.

Организм больного буквально нафарширован брюшнотифозными бактериями, которые попадают с током крови практически во все органы и ткани.

Подробнее >>>

А вы не забываете приучать своих детей к этому элементарному правилу гигиены?

Среди лиц, соприкасающихся с больным брюшным тифом или с хроническим бациллоносителем, иногда наблюдаются случаи бациллоносительства (в течение 2-3 недель) и среди здоровых, ранее не болевших людей.

Брюшнотифозные палочки, выделенные больным или бациллоносителем во внешнюю среду, сохраняются в ней некоторое время.

Обратите внимание

Время сохранения палочек брюшного тифа в воде, почве, на пищевых продуктах и т. д. зависит от температуры, влажности, инсоляции и т. п., но не превышает нескольких месяцев.

Вода в водоемах (реки, пруды и проч.

) заражается обычно через сточные воды, а пищевые продукты — через посредство мух, которые на своих лапках и хоботке могут содержать частицы заразных испражнений больных брюшным тифом или бациллоносителей.

Пищевые продукты, посуда и т. д., помимо мух, могут инфицироваться и загрязненными руками.

Пищевые продукты, имеющие жидкую и полужидкую консистенцию, при благоприятных температурных условиях могут служить хорошей средой для размножения микробов брюшного тифа, занесенных в них мухами или же грязными руками.

В СССР улучшение централизованного водоснабжения и увеличение сети канализации, создание мощной пищевой индустрии и санитарного надзор за источниками водоснабжения, предприятиями и учреждениями общественного питания явились действенными мерами, предохраняющими население от брюшнотифозных эпидемий водного и пищевого происхождения.

Возбудитель брюшного тифа проникает в организм человека через рот и, поступая в дальнейшем в тонкие кишки, интенсивно размножается в лимфатических узлах стенок кишечника, вызывая воспалительные изменения в них.

Из очага размножения брюшнотифозные палочки и продукты их обмена разносятся по органам и тканям, оседая и образовывая в некоторых из них новые очаги воспаления.

Особое значение имеет оседание брюшнотифозных палочек в таких органах, как печень и почки (особенно в желчных ходах и желчном пузыре), т. к. это может привести к хроническому бациллоносительству.

Процессы омертвения ткани в лимфатических узлах кишечника ведут в дальнейшем к появлению язв на стенках кишечника.

Большое значение при брюшном тифе имеет интоксикация нервной системы, а также расстройство обмена веществ и кровообращения.

Важно

Перенесенное заболевание дает стойкий иммунитет к повторному заражению брюшным тифом.

Заболевание начинается после инкубационного (скрытого) периода (длящегося в среднем от 10 до 14 дней) с явлений слабости, разбитости, познабливания, потери аппетита, головной боли, бессонницы.

Температура поднимается ступенеобразно на 1-1,5° в день, достигая к концу первой недели 39-40°и устанавливаясь в дальнейшем на этом уровне с незначительными колебаниями.

В начальном периоде болезни у больного обложен язык, своеобразный запах изо рта, иногда увеличена и болезненна селезенка, задержка стула и развитие газов в кишечнике; кожа горячая и сухая на ощупь.

В дальнейшем апатия сменяется помрачением сознания: больной бредит или лежит в прострации (тифозное состояние).

На бледной коже на 9-12-й день появляется характерная сыпь в виде мелких, слегка возвышающихся розовых пятнышек (розеол), исчезающих при надавливании пальцем.

Язык сухой с сероватым налетом, за исключением краев и кончика, интенсивно красных.

Нередко развивается бронхит или даже воспаление легких.

Для брюшного тифа характерно уменьшение числа лейкоцитов в крови (до 2-3 тыс. в 1 мм3 и даже ниже).

Совет

Период выраженности болезненных симптомов (обычно 3-я неделя) является наиболее угрожающим для жизни больного.

В заключительной стадии болезни температура постепенно снижается, сознание проясняется, появляется аппетит, основные признаки болезни затухают.

Для полного восстановления сил больного требуется, однако, не менее 4-5 недель.

В 3-5% случаев возможны рецидивы болезни.

В качестве осложнений могут встретиться кишечные кровотечения и прободение кишечника на месте язв (чаще всего в конце 3-й недели), воспаление брюшины (перитонит), почек (нефрит).

Посев на жидкие желчные питательные среды крови больного позволяет почти всегда обнаружить в ней возбудителя брюшного тифа на первой неделе болезни.

С конца первой недели у больных отмечается положительная реакция Видаля в крови, специфичная для брюшного тифа.

Лечение и уход

При лечении больных брюшным тифом значительное внимание уделяют уходу за ними.

Больного надо поместить в хорошо проветриваемую, желательно светлую комнату.

Ежедневно следует обтирать кожу камфорным спиртом или водой с ароматным уксусом для предупреждения пролежней, а рот осторожно протирать пальцем, обернутым ватой или влажной марлей (подробней см. Уход за больным).

Ввиду того что брюшной тиф ведет к резкому истощению и сопровождается поражениями кишечника, правильная диета приобретает значение лечебного мероприятия.

Пища должна быть полноценной, достаточно калорийной, витаминизированной, разнообразной, щадящей кишечник: помимо молока, простокваши, сливок, яичных желтков, масла, киселя, каш, компотов, желе, можно давать скобленое мясо, рыбу, икру, протертые овощи и т. п.

Обратите внимание

Необходимо внимательно следить за деятельностью кишечника, не допуская запоров и применяя в случае необходимости клизмы.

Посуда больного, ложки, вилки, а также предметы ухода каждый раз после пользования кипятятся; остатки пищи собирают в ведро и обрабатывают 10%-ным раствором хлорной извести или 5%-ным раствором лизола и через 20 мин. выливают в уборную.

Подкладные круги, пузыри для горячей воды и пр. моются горячей водой с мылом и протираются тряпкой, смоченной в 0,5%-ном растворе хлорамина или 3%-ном растворе лизола.

При смене постельного и нательного белья его собирают в специальный мешок, увлажненный 3%-ным раствором хлорамина, и до стирки подвергают дезинфекции.

Мусор после уборки комнаты сжигают

Из лекарственных препаратов при брюшном тифе с успехом применяют по назначению врача антибиотики — хлоромицетин и синтомицин.

Профилактика

В системе комплексных профилактических мероприятий против брюшного тифа одно из важных мест занимает улучшение санитарно-бытовых условий жизни населения — коммунальное благоустройство городов и населенных пунктов, благоустройство и охрана источников водоснабжения, организация санитарного надзора за предприятиями и учреждениями общественного питания, удаление и обезвреживание нечистот, борьба с мухами и т. д.

Большую роль играет также санитарное просвещение, имеющее целью внедрение санитарно-гигиенических навыков в быту (не пить сырой воды, сырого молока от неизвестных коров, не есть немытые фрукты и овощи, обязательно мыть руки перед едой, защищать пищевые продукты от мух и т. п.).

Особое внимание обращается на выявление и оздоровление бациллоносителей — основных источников распространения брюшнотифозной инфекции в быту.

Выявление бациллоносителей проводится среди выздоравливающих в больницах, среди поступающих и работающих на предприятиях общественного питания и торговли пищевыми продуктами, пищевой и молочной промышленности, пищеблоков, детских домов, домов инвалидов, больниц, курортных учреждений и др.

Бациллоносители не допускаются или отстраняются от работы в названных учреждениях или предприятиях, подлежат учету, патронажу и лечению.

Важно

Для специфической профилактики брюшного тифа применяются прививки — чаще всего комбинированные вакцины из убитых микробов, содержащие, помимо возбудителя брюшного тифа, также и других микробов кишечнотифозной группы (напр., паратифов, дизентерии и др.).

При появлении среди населения заболеваний брюшного тифа борьба с этой инфекцией включает: быструю сигнализацию о выявленных больных, их учет, эпидемиологическое обследование и госпитализацию, проведение в очаге дезинфекции, обследование на бациллоносительство лиц в окружении больного, а также усиление общих санитарных мер, санитарно-просветительную работу и т. п.

B.C. Киктенко (Список авторов крупных статей) >>>

Источник: http://encemedic.liferus.ru/bryushnoi_tef.aspx

Брюшной тиф

Брюшной тиф относится к тяжелым инфекционным заболеваниям, которое поражает желудочно-кишечный тракт, печень, селезенку, кровеносные сосуды. Брюшной тиф протекает с выраженной интоксикацией.

Возбудитель этой болезни – бактерия S.typhi, очень устойчива в окружающей среде. В организме человека она вырабатывает сильный токсин, который и определяет все симптомы и тяжесть заболевания.

Заразиться брюшным тифом можно только от больного человека или здорового носителя патогенной бактерии.

Пути передачи брюшного тифа

  • через воду;
  • через пищу;
  • через грязные руки.

Симптомы брюшного тифа

В клинической картине можно выделить следующие характерные симптомы брюшного тифа:

  • постепенное начало с общего недомогания и слабости;
  • повышение температуры тела, которое тоже носит постепенный характер. Максимальные значения лихорадка достигает только к третьему-пятому дню заболевания;
  • нарастание симптомов интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, бессонница;
  • обезвоживание организма: сухая кожа, обложенный язык с отпечатками зубов по бокам, жажда;
  • стул неустойчивый, понос может сменяться запором.

Постепенно температура поднимается до 39,5-40 градусов и может сохраняться на этом уровне длительное время (до двух недель). Примерно в это время у больного возникает так называемый тифозный статус – заторможенность, оглушенность, бред, нарушение сна, галлюцинации, дрожание конечностей.

Признаки  брюшного тифа

Брюшной тиф имеет типичную клиническую картину, по которой можно легко распознать это заболевание.

Характерные признаки брюшного тифа

  • типичная лихорадка – высокие значения температуры, которые имеют характерные суточные колебания;
  • тифозная сыпь на передней брюшной стенке и по бокам грудной клетки. Сыпь округлая, имеет четкие очертания и не яркая.

  • увеличение печени и селезенки;
  • болезненность и вздутие живота;
  • увеличение лимфатических узлов в брюшной полости, что проявляется укорочением перкуторного звука в правой нижней части живота;
  • поражение нервной системы: тифозный статус, признаки, характерные для менингита и энцефалита.

Диагностика брюшного тифа

Мы уже подчеркивали типичность проявлений брюшного тифа, что облегчает выявление этой болезни.Диагностика брюшного тифа строится на анализе данных анамнеза (контакт с больным человеком), типичных симптомов и данных лабораторного исследования.

Для этого делают анализ крови на брюшной тиф. Кровь из вены высевают на питательную среду и через 4-5 дней получают ответ.

Анализ на брюшной тиф можно сделать и быстрее. Для этого в крови определяют титр антител к возбудителю брюшного тифа. Эти данные являются вспомогательными и трактуются в сочетании с клиническими проявлениями заболевания.

Кроме крови, для диагностики брюшного тифа исследуют мочу и кал. В случае, когда человек уже переболел похожим заболеванием, для подтверждения диагноза исследуют содержимое двенадцатиперстной кишки, так как там бактерии сохраняются дольше всего.

Лечение брюшного тифа

При малейшем подозрении на брюшной тиф необходима экстренная госпитализация больного в инфекционное отделение. Очень важно правильно наладить режим больного. Для профилактики осложнений назначается постельный режим вплоть до седьмого дня нормальной температуры. Ходить выздоравливающему разрешают только после 10-12 дней нормальной температуры.

Важна строгая диета – пища должна быть жидкой, протертой, легко усваиваться и содержать все необходимые витамины. Обычно это бульоны, кисломолочные продукты, протертое мясо, жидкие каши, соки.

Лечение брюшного тифа невозможно без антибиотиков. Тифозная палочка чувствительна к ампициллину и его производным, левомицетину, бисептолу. Сейчас разработана и вакцина против брюшного тифа.

Как уже отмечалось, тяжесть заболевания обусловлена эндотоксином, поэтому при лечении обязательно проводят инфузионную терапию гемодезом, реополиглюкином и другими растворами. По показаниям присоединяют сердечно-сосудистые препараты, снотворные, витамины.

Последствия брюшного тифа

Самым неблагоприятным последствием брюшного тифа является смертельный исход. До изобретения антибиотиков тиф был практически смертельным заболеванием. Сейчас такой неблагоприятный исход чаше наблюдается у ослабленных больных или маленьких детей.

Другое последствие заболевания – бактерионосительство или повторное заражение. Возбудитель брюшного тифа очень устойчив и часто даже после курса антибактериальной терапии остается жить в желчных протоках печени.

Совет

При снижении иммунитета клиническая картина брюшного тифа может повториться. Такой человек может выделять S.typhi и быть опасным для окружающих. Для профилактики этих последствий выписку больных тифом проводят не раньше 23 дня после нормализации температуры.

Среди анализов обязательным является исследование содержимого двенадцатиперстной кишки.

Осложнения брюшного тифа

Самые опасные осложнения брюшного тифа развиваются в острый период болезни.

  • Со стороны желудочно-кишечного тракта это кишечное кровотечение или перфорация стенки кишечника с развитием перитонита.
  • Со стороны нервной системы может развиться менингоэнцефалит.
  • Со стороны других органов – миокардит, пневмония, тромбофлебит, отит, холецистит, остеомиелит и др.

Последствия брюшного тифа могут проявляться через несколько месяцев, после клинического выздоровления. Именно поэтому переболевшие этой инфекцией должны длительное время регулярно наблюдаться у врача.

Профилактика брюшного тифа

Профилактика брюшного тифа – это основной способ борьбы с этим заболеванием. Она включает целый комплекс мероприятий, многие из которых строго контролируются системой здравоохранения.

Основные меры профилактики брюшного тифа

  • соблюдение санитарных норм – правил снабжения и контроля за водой, правил транспортировки и реализации пищевых продуктов, воспитание гигиенических навыков;
  • контроль за состоянием здоровья отдельных групп населения, от которых зависит массовое распространение брюшного тифа.

    Это медицинские работники, работники общественного питания и пищевой промышленности, работники водонапорных станций, коммунального обслуживания. При поступлении на работу на данные предприятия обязательным становится анализ кала и крови на брюшной тиф.

  • вылечившихся от брюшного тифа людей выписывают из больницы только после пятикратного отрицательного анализа кала и мочи и однократного отрицательного анализа содержимого двенадцатиперстной кишки. Дальше в поликлинике такие люди сдают анализ на брюшной тиф ежемесячно в течение трех месяцев.

    После этого проводится повторное исследование содержимого двенадцатиперстной кишки и серологическое исследование крови. Такие люди должны регулярно измерять температуру тела и при малейшем ухудшении состояния здоровья (даже если это вызвано обыкновенной простудой) должны сдавать весь комплекс анализов на брюшной тиф.

  • при контакте с больным брюшным тифом необходимо строгое медицинское наблюдение в течение 21 дня. При этом проводят исследование крови, мочи и кала на брюшной тиф для своевременного выявления заболевания. Также, всем лицам, бывшим в контакте с заболевшим, назначают брюшнотифозный бактериофаг. Может использоваться и брюшнотифозная вакцина.

  • в очаге инфекции обязательно проведение дезинфекции.

Таким образом, брюшной тиф – это тяжелая инфекция, которую сложно вылечить, и еще сложнее профилактировать. С развитием современного общества заболеваемость брюшным тифом значительно снизилась. Это произошло благодаря комплексным, дорогостоящим мерам профилактики.

Но расслабляться не стоит, ведь брюшнотифозная палочка распространена повсеместно и очень устойчива во внешней среде. Это может привести к инфицированию при несоблюдении правил гигиены или контакте с заболевшим человеком или бактерионосителем.

Источник: http://medkrugozor.ru/illness/bryushnoy-tif/

Ссылка на основную публикацию