Что известно о бактериях газовой гангрены и как бороться с этой болезнью

Газовая гангрена

Что известно о бактериях газовой гангрены и как бороться с этой болезнью

Газовая гангрена – это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей.

Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований.

Показано срочное оперативное лечение – вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли.

Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей.

Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

Обратите внимание

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д.

Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

  • Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
  • Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
  • Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
  • Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей.

Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя.

Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов.

Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница, головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен.

Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи.

Важно

В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции).

Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода.

В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне.

Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию.

Совет

Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия.

В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей.

Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке.

Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу.

Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Источник: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/traumatology/gas-gangrene

Газовая гангрена — возбудитель болезни, симптомы и варианты лечения

Газовая гангрена – заболевание, вызванное анаэробной инфекцией. Часто наблюдается при пулевых ранениях, открытых ранах или сильных ушибах, переломах или отрывах частей тела, внутренних разрывах органов и прочих серьезных травм.

Спектр расширения гангрены напрямую зависит от глобальности повреждений покровов и тканей.

В качестве возбудителя выступают микробы анаэробного типа.

Средой их обитания, а также основным источником питания, выступают омертвевшие ткани, которые неизбежно появляются в ранах.

Что это такое?

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли.

Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением.

Возбудители газовой гангрены

Основной возбудитель газовой гангрены — Clostridium perfringens. Также инфекцияможет быть ассоциирована с Clostridium septicum, Clostridium histolyticum, Clostridium bifermentans, и др.

Clostridium perfringens относится к анаэробным организмам, полностью приспособленным жить в бескислородных условиях. Обитает в почве, фекалиях животных, сточных водах – везде, куда может попасть их кишечника человека или животного.

Клостридии долгое время могут сохранять жизнеспособность, так как образуют защитную капсулу для устойчивости во внешней среде.

Обратите внимание

Кроме того, клостридии приспособлены выживать в экстремальных условиях, достаточно устойчивы к воздействию высоких и низких температур, ультрафиолетовых лучей, химических дезинфицирующих веществ.

Токсин клостридий, попадая в пищеварительный тракт с зараженной пищей, вызывает тяжелую интоксикацию, которая может закончиться летально.

Раны, зараженные Clostridium perfringens, могут стать причиной гангрены. При этом важным условием для этого является отсутствие к ране доступа кислорода и артериальной крови. Обычно такие поражения бывают от острых тонких предметов (ножа, шила, гвоздя), которые проникают вглубь тканей, не задевая крупные сосуды и не вызывая сильного кровотечения.

Если из раны вытекло большое количество крови, скорее всего она очистилась естественным способом от всех микроорганизмов. Другой возможный вариант благоприятных условий для размножения клостридий – обширная рваная рана, с участками отделенных тканей лишенными кровоснабжения, фасциальными карманами. Такие условия могут создаваться в ранах на нижних конечностях.

Заражение раны клостридиями чаще происходит с землей или фекалиями животных.

Наиболее благоприятная среда для размножения Clostridium perfringens — рН 7,2-7,4; наличие глюкозы, белка; отсутствие кислорода; t 39-43°С. Диагностическими критериями наличия в ране клостридий является выделение методом газовой хроматографии пропионовой, масляной, уксусной кислот.

Классификация

Характер развития заболевания зависит от разновидности возбудителя инфекции – клостридии. Различают виды газовой гангрены:

Классическая форма Характеризуется наличием большого количества газа, отсутствием гнойных выделений и умеренной отечностью. С увеличением поражения мышц конечность приобретает бурый цвет. Нарастание интоксикации вызывает исчезновение пульса на местных периферических артериях.
Путридная (гнилостна) форма Название произошло через присоединение к возбудителю инфекции анаэробной клостридии – гнилостных микроорганизмов. Характеризуется высокой степенью поражения, бурным течением – мгновенно распространяется на клетчатку и мышцы, развивается обширный некроз. С гноем из раны выделяются куски некрозных тканей. Разрушение артерий сопровождается кровотечением.
Флегмонозная форма. Самая легкая форма. Отличается небольшим отеком, выделением гноя с пузырьками газа. Мышцы в области повреждения розовые с небольшими участками некроза. Кожа теплая без изменения окраски, пульс сохранен.
Отечно-токсическая форма. Отек развивается моментально, газовых выделений мало, гнойные выделения отсутствуют. Подкожная клетчатка приобретает зеленоватый оттенок, исчезает пульс на местных периферических артериях.
Читайте также:  Кишечные палочки – полезные или опасные бактерии?

Больные мионекрозом заразные и представляют угрозу окружающим – для исключения передачи инфекции их нужно изолировать от других пациентов. В открытом пространстве клостридии становятся нежизнеспособными, но передаваться инфекция может спорами микроорганизмов.

Необходима обработка одежды больного и инструментов, стерилизация на воздухе в жарочном шкафу, повторное кипячение. Перевязочный материал больного заразный – его сжигают. Пути передачи газовой гангрены – раны.

Опасность заражения существует для людей после травмы, инъекции, операции, аборта.

Симптомы газовой гангрены

Газовая гангрена характеризуется рядом специфических симптомов (см. фото), некоторые из которых являются патогномоничными; большинство из них направлено на выявление образующегося газа:

  1. Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).
  2. Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.
  3. Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».
  4. Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.

Уже через 6 часов после приобретения микробом способности к заражению возникают нарушения общего состояния с тахикардией и лихорадкой. Кожный покров серо-синего цвета. Рана резко болезненна, края её бледные, отечные, безжизненные, дно раны сухое.

Окраска видимых в ране мышц напоминает варёное мясо. При надавливании на края раны из тканей выделяются пузырьки газа с неприятным сладковато-гнилостным запахом. При прощупывании определяется типичное похрустывание (крепитация).

Состояние больного быстро ухудшается, наступает шок.

Стадии заболевания

Газовая гангрена имеет четыре стадии

  1. В ранней стадии (отграниченная газовая гангрена) больные жалуются на боль. Рана сухая с грязно-серым налётом, некроз практически без отделяемого или с небольшим количеством коричневатого экссудата. Отёк наблюдают только вокруг раны, кожный покров в этой зоне напряжённый, блестящий, бледный с лёгким желтушным оттенком («белый отёк», «белая рожа»).
  2. Стадия распространения, при прогрессировании процесса увеличиваются отёк и газообразование, происходит распространение их по конечности. Изменяется характер боли, она становится распирающей. Ткани в ране приобретают безжизненный вид, сухие, мышцы выбухают из раны, тусклые, хрупкие, обескровленные. Желтушно-бледная окраска кожи распространяется широко от раны, в зоне поражения наблюдают бронзовые или мраморные пятна.
  3. В третьей стадии конечность становится холодной, периферическая пульсация не определяется, прекращается боль, нарушается её чувствительность. Конечность бледная, резко увеличена в размерах; отёк и газы распространяются на туловище, регистрируют пузыри с бурым или геморрагическим экссудатом. Рана безжизненная, мышцы в ней вида «варёного мяса», из глубины раны возможно кровянисто-гнойное отделяемое.
  4. В четвёртой стадии (сепсис) в ране гнойное отделяемое, наблюдают выраженную интоксикацию, отдалённые гнойные метастатические очаги.

Ранние симптомы анаэробной инфекции: выраженное беспокойство пациента, возбуждение, многоречивость, с последующей крайней заторможенностью, адинамией, нарушениями ориентации во времени и пространстве, температура тела повышена, тахикардия и гипотония. При прогрессировании процесса характерно развитие печёночно-почечной недостаточности, приводящей к паренхиматозной желтухе, нарастающей из-за токсического гемолиза, олигоурии и анурии.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерной раны, общей интоксикации.

Диагноз подтверждается рентгенологически (определяется «пористость» мышечных тканей) и микроскопически (обнаружение клостридий в раневом отделяемом). Дифференциальный диагноз проводят с фасциальной газообразующей флегмоной (нет поражения мышц) и путридной (гнилостной) инфекцией.

Лечение газовой гангрены

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке.

Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Патогенетический лечебный комплекс включает следующие основные компоненты:

  • адекватную хирургическую санацию раны;
  • предотвращение размножения и распространения бактерий с помощью оксигенации очага инфекции, использования антибактериальных средств и специфических сывороток;
  • коррекцию изменений функций органов и систем с использованием инфузионной и антикоагулянтной терапии, иммунокоррекции и иммуностимуляции;
  • нейтрализацию действия циркулирующего токсина введением специфических анатоксинов и использование методов экстракорпоральной детоксикации.

Главное условие профилактики газовой гангрены – своевременная первая хирургическая обработка раны (ПХО) с иссечением отмерших тканей. Эту операцию, как правило, проводят под наркозом.

Также пострадавшему вводят противогангренозную сыворотку, однако практика показала, что надежда на эффективность подобных средств не оправдана.

Важно

К тому же, именно введение сыворотки нередко провоцирует тяжелые осложнения, вплоть до развития анафилактического шока.

Так как анаэробные микробы чувствительны к антибиотикам, пациентам с обширными ранами, даже после полноценной ПХО, назначают комплексное лечение газовой гангрены с применением местной и общей терапии антибиотиками широкого спектра действия. 

Операция

Хирургическое лечение включает в себя:

  • иссечение всех скомпрометированных тканей (мертвых и нежизнеспособных); никакой речи о щадящем хирургическом вмешательстве не идет – обрабатывать следует все подозрительные участки;
  • рассечение на всю возможную глубину тканей и фасций вокруг раны (так как анаэробная инфекция гибнет при контакте с кислородом). Такие разрезы называют лампасными. Относительным барьером дли широкого хирургического вмешательства могут послужить разве что крупные сосуды и нервные стволы, но при угрозе жизни больного, созданной газовой гангреной, предпочитают радикально вскрывать ткани с остановкой кровотечения при необходимости);
  • максимальное дренирование для адекватного оттока отделяемого из раны; необходимо дренировать каждый «карман» в тканях;
  • чрезвычайно важно: повязка не накладывается, раны должны быть открытыми;
  • дно и края раны необходимо обрабатывать антибиотиками;
  • если скомпрометированы ткани конечностей, и диагноз болезни подтвердился, то при дальнейшем распространении газовой гангрены в ургентном порядке необходима ампутация конечности или экзартикуляция (ампутация по уровню сустава). Рану после такой операции зашивать нельзя.

Как дополнение к оперативному вмешательству показана гипербарическая оксигенация – насыщения организма больного кислородом. Для этого пациента помещают в камеру, в которой до 3 атмосфер повышено давление.

Сеансы длятся по 2-2,5 часа – в первые сутки не менее 3 раз, дальше 1 раз в день.

Гипербарическая оксигенация ни в коем случае не должна расцениваться как альтернативный метод, который следует применить вместо оперативного вмешательства.

Источник: https://medsimptom.org/gazovaya-gangrena/

Газовая гангрена: возбудитель инфекции, причины и диагностика

Вокруг нас обитают различные микроорганизмы – они участвуют в беспрерывных процессах преобразования окружающей среды. С участием микробов происходит образование почвы, поддержание постоянного состава воздуха. Одновременно в окружающей среде обитают бактерии, которые вызывают инфекционные болезни.

При травмах существует опасность возникновения тяжелого осложнения – на поврежденном участке тела может развиться анаэробная гангрена (мионекроз). Благоприятную среду для развития возбудителя болезни представляют глубокие травмы, раневые карманы.

Особенностью возбудителя заболевания является то, что микробы активизируются только при отсутствии кислорода. Инфекционная болезнь характеризуется быстрым развитием.

В первые сутки рана изменяется, наблюдается отечность вокруг поврежденных мягких тканей и ухудшение состояния здоровья больного.

Вызывает заболевание клостридиальная микрофлора. Живут микроорганизмы в кишечнике травоядных животных, а в окружающую среду попадают с фекалиями.

В воздухе под воздействием кислорода болезнетворные бактерии исчезают, но в почве и уличной пыли сохраняются их споры. Причиной развития заболевания становится плохо обработанная рана.

Совет

Инфекция попадает на поврежденный участок с грязной одежды, с пылью. Преимущественно поражаются конечности, но встречается поражение кишечника, легкого, матки.

В патогенезе заболевания задействован возбудитель газовой гангрены – бактерия рода клостридий. Из изображений на фото видно, что они имеют веретенообразную форму, по центру размещена спора. Клостридия имеет несколько разновидностей – clostridium:

  • perfringen;
  • septicum;
  • histolitycum;
  • oedematien.

Болезнетворные бактерии выделяют газообразующие токсины – экзотоксины, которые вызывают распад ткани вокруг пораженного участка. Продукты жизнедеятельности анаэробной инфекции гемолизины разрушают эритроциты и вызывают гемолитическую анемию, могут послужить причиной развития почечной недостаточности.

Болезнь сопровождается повышением температуры тела, появляется отек и боль в области повреждения в первые шесть часов после травмы. Бывают случаи скрытого периода течения заболевания до трех суток. Симптомы газовой гангрены нарастают стремительно. Наблюдаются нарушения общего состояния:

  • снижение артериального давления;
  • тахикардия;
  • бледная кожа с бурыми пятнами;
  • лихорадка;
  • изменение поведения пациента (возбужденность или апатия);
  • анемия;

Наблюдаются местные признаки: поверхность раны сухая, при надавливании ощущается характерный хруст (крепитация) и выделяются пузырьки газа с запахом гнили. В ране окраска мышц становится серого цвета, они напоминают вареное мясо. По мере омертвения мышечной ткани увеличивается общая интоксикация организма продуктами жизнедеятельности клостридии: падает гемоглобин, нарушается функция почек.

Характер развития заболевания зависит от разновидности возбудителя инфекции – клостридии. Различают виды газовой гангрены:

  1. Классическая форма. Характеризуется наличием большого количества газа, отсутствием гнойных выделений и умеренной отечностью. С увеличением поражения мышц конечность приобретает бурый цвет. Нарастание интоксикации вызывает исчезновение пульса на местных периферических артериях.
  2. Отечно-токсическая форма. Отек развивается моментально, газовых выделений мало, гнойные выделения отсутствуют. Подкожная клетчатка приобретает зеленоватый оттенок, исчезает пульс на местных периферических артериях.
  3. Флегмонозная форма. Самая легкая форма. Отличается небольшим отеком, выделением гноя с пузырьками газа. Мышцы в области повреждения розовые с небольшими участками некроза. Кожа теплая без изменения окраски, пульс сохранен.
  4. Путридная (гнилостна) форма. Название произошло через присоединение к возбудителю инфекции анаэробной клостридии – гнилостных микроорганизмов. Характеризуется высокой степенью поражения, бурным течением – мгновенно распространяется на клетчатку и мышцы, развивается обширный некроз. С гноем из раны выделяются куски некрозных тканей. Разрушение артерий сопровождается кровотечением.

Заразна ли газовая гангрена

Больные мионекрозом заразные и представляют угрозу окружающим – для исключения передачи инфекции их нужно изолировать от других пациентов. В открытом пространстве клостридии становятся нежизнеспособными, но передаваться инфекция может спорами микроорганизмов.

Необходима обработка одежды больного и инструментов, стерилизация на воздухе в жарочном шкафу, повторное кипячение. Перевязочный материал больного заразный – его сжигают. Пути передачи газовой гангрены – раны.

Опасность заражения существует для людей после травмы, инъекции, операции, аборта.

Лабораторная диагностика

От быстрого определения диагноза зависит течение болезни. Диагностика газовой гангрены включает осмотр раны и пострадавшего, лабораторные исследования.

Микробиологическая диагностика газовой гангрены (флегмоны) предполагает исследование выделений из раны. Микробиология призвана определить присутствие клостридий под микроскопом.

Читайте также:  Признаки и виды бактериальной инфекции – диагностика и лечение заболеваний

Определяют болезнь по характерным патогномоничным симптомам. Различают:

  1. Симптом Краузе. Определяется рентгенологическим способом наличие газовых образований между мышцами. На снимке наблюдается скопление газа в виде елочек.
  2. Симптом лигатуры. При наложении нити (лигатуры) на конечность через 15 минут нить впивается в кожу.
  3. Симптом пробки шампанского. При снятии тампона с раны наблюдается хлопок через выделения газов.
  4. Симптом шпателя. Слышно хруст при постукивании металлическим шпателем по пораженной области.

Лечение газовой гангрены

Заболевание развивается быстро, существуют риски возникновения осложнений (почечной недостаточности, кровотечения), шока, смертельного исхода. Лечение инфицированных больных проводится в хирургическом гнойном отделении. Начинать лечить газовую гангрену необходимо из вскрытия раны глубокими лампасными разрезами, которые захватывают кожу, подкожную клетчатку и фасцию.

После этого удаляют участки омертвевшей ткани. Очищенную рану промывают жидкостью, которая выделяет кислород – перекисью водорода или раствором перманганата калия. Рану оставляют открытой и делают дренаж для оттока гноя. Первые три сутки перевязки проводят несколько раз в день. После неотложных мероприятий назначают противовирусную терапию.

Инфицированным больным показаны антибиотики при газовой гангрене. По краям раны пациента вводят пенициллин, тетрациклин.

При выявлении анаэробной гангрены больным назначают терапию для снижения интоксикации – вводят внутривенно растворы глюкозы, натрия хлорида, плазму, альбумин.

При возникающих осложнениях назначают терапию для повышения гемоглобина, для поддержания деятельности почек, сердца, Больным показано обильное питье, калорийное питание, постельный режим, абсолютный покой пораженной конечности.

Хирургическое

При обширном поражении тканей и нарастании интоксикации организма производят гильотинную ампутацию конечности.

При оперативном лечении соблюдаются принципы хирургического вмешательства при газовой гангрене. Рану культы не зашивают, оставляют открытой для насыщения кислородом. На ней делают лампасные порезы и дренаж.

После операции хороший результат дает воздействие кислорода под давлением в барокамере.

Профилактика газовой гангрены

Для исключения вероятности заражения анаэробной микрофлорой все раны подлежат тщательной обработке. Профилактика газовой гангрены включает:

  • вскрытие раны лампасными разрезами и по необходимости – удаление омертвевших участков;
  • промывание загрязненной поверхности перекисью водорода или перманганатом калия;
  • обеспечение доступа воздуха к ране.

Противогангренозные мероприятия предполагают изоляцию больного с подозрением на инфекционное заражение. Ему вводят антибиотики для предупреждения развития заболевания.

Введение противогангренозной сыворотки в профилактических и лечебных целях считают неэффективным способом предотвращения инфекционного заболевания. Меры предосторожности должен соблюдать обслуживающий медицинский персонал. Перевязки необходимо делать в перчатках.

После медицинских процедур перчатки нужно дезинфицировать и сжечь вместе с перевязочным материалом.

Видео

Источник: https://sovets.net/10145-gazovaya-gangrena.html

Газовая гангрена

Что известно о бактериях газовой гангрены и как бороться с этой болезнью

Газовая гангрена – осложнение раневого механизма, появление инфекции и заражение тканей клостридиями. Анаэробная бактерия живет без воздуха в больших и серьезных ранах с сопутствующим размножением мышечной ткани. Такую проблему часто диагностируют во время ранений, рваных ран, открытых переломов, при отрывах рук или ног. Болезнь лучше развивается на большой площади.

Газовая гангрена появляется в результате занесения в рану инфекции

Описание заболевания

Возбудитель болезни — анаэробная микробактерия. Лучшее место для ее появления и развития – ткани раны или некрозные мышцы.

Такие микробы обычно живут в желудке животных, питающихся травой, а через их отходы проникают в слой грунта. Раны, которые вовремя не получили нужную обработку, являются благоприятной средой для проникновения в организм инфекции.

Таким образом, в человеческий организм она попадает после травмирования кожного покрова и тканей.

Обратите внимание

Клостридии имеют защитную капсулу, поэтому они устойчивы к окружающей среде и могут выживать даже в экстремальных условиях:

  1. Резкие перепады температур.
  2. Ультрафиолетовые лучи.
  3. Дезинфицирующие средства, в состав которых входят химикаты.

Возбудителем газовой гангрены являются клостридии

Во время своей жизнедеятельности возбудитель выделяет газ, который влечет за собой обширную интоксикацию многих систем организма. Токсические вещества способны повлечь за собой наступление серьезных последствий.

Чтобы зараженная рана переросла в гангрену, непременным условием служит отсутствие доступа кислорода и артериальной крови к пораженному участку. Подобные травмы наносят острыми и тонкими предметами, поскольку они входят вглубь тканей, не задев при этом крупных сосудов. Когда из раны вытекает большое количество крови, она избавляется от вредных микроорганизмов природным путем.

Анаэробная инфекция склонна к мгновенному размножению. Намного быстрее этот процесс происходит, если рана загрязнена пылью, землей или отрывками одежды.

Как правило, признаки заболевания возникают уже в первые сутки после заражения, но иногда могут проявляться и позже.

При обнаружении болезнь требует максимально быстрого лечения, поскольку она способна повлечь осложнения и даже привести к смерти пациента.

Заболевание очень быстро прогрессирует и требует немедленной медицинской помощи

Чаще всего такой недуг появляется при шахтных повреждениях, травмах в транспорте. Обычно место локализации раны находится в районе бедер и ягодиц. Кроме того, распространены аналогичные случаи у людей, работающих с крупным рогатым скотом.

Кроме Clostridium perfringens, в редких случаях газовая гангрена может бывает вызвана и такими возбудителями:

  1. Clostridium oedematiens.
  2. Clostridium septicum.
  3. Clostridium histolyticum.

В зависимости от возбудителя, могут варьироваться признаки заболевания, но во всех случаях у них много сходств и одни и те же причины развития.

Поврежденные ткани может поражать клостридия септикум

Причины заболевания

Пути заражения недугом преимущественно связаны с попаданием в рану бактерий Clostridium perfringens. Кроме разных серьезных травм, причины развития болезни могут быть и другими: оперативное вмешательство либо банальные внутримышечные уколы.

Часто заболевание поражает ноги, но иногда возникает и в кишечнике. Такое происходит вследствие приема в пищу продуктов питания, которые заражены инфекцией либо в результате осуществления оперативных вмешательств на толстой или слепой кишке. В редких случаях причины размножения инфекции могут выражаться и в небольших ранах.

Формы заболевания

Учитывая симптомы недуга, принято рассматривать несколько форм газовой гангрены:

  1. Эмфизематозная.
    Отечно-токсическая форма газовой гангрены сопровождается видимым увеличением конечности в размерах
  2. Отечно-токсическая.
  3. Флегмонозная.
  4. Гнилостная.

Первую форму еще называют классической. Во время ее развития можно наблюдать умеренный отек, плавно сменяющийся омертвлением ткани с большим выделением газов, но гноя при этом обычно нет.

Рана сухая, с большими очагами некроза и ярко выраженным трупным запахом. Сначала кожа в районе раны имеет бледный оттенок и отличается отсутствием тепла, при надавливании у пациента отмечаются болевые ощущения.

Со временем нога как будто немеет, пациент ничего не чувствует, затем она становится буроватой и отмирает.

Заболевание вызывает омертвление тканей вокруг ранения

Важно

Яркие симптомы второй формы: быстрорастущая отечность, поражение тканей за границей раны, отсутствие гноя и небольшое количество газов. Из-за отека мышцы сильно сдавливаются, зараженный участок ноги становится бурым и развивается омертвление.

Флегмонозная форма наблюдается при незначительном отеке, который часто ограничивается одним участком. Пораженное место пузырится, из него вытекает гной.

Четвертую форму еще называют путридной. Она возникает, когда анаэробная разновидность бактерии появляется и развивается наряду с гнилостной. Она чаще развивается на теле человека.

Из пораженного места выходит газ, чувствуется гнилостной неприятный запах и заметны кусочки разрушенных тканей.

При появлении такого вида недуга разрушаются сосуды, из-за чего она во многих случаях сопровождается кровотечениями.

Некротизация тканей сопровождается неприятным запахом

Симптомы заболевания

Конкретные симптомы зависят от формы гангрены, но можно выделить и некоторые общие признаки болезни. Они, как правило, начинают проявляться в ближайшие 3 суток после травмы. Для начала происходит отек ткани вокруг раны, возникают выделения с пузырьками газа и неприятным запахом. Отек мгновенно распространяется и с большой скоростью переходит на соседние области ноги.

В сравнении с обычным нагноением кожа вокруг раны не краснеет, а приобретает бледный, даже синеватый оттенок. Во время ощупывания ноги слышен звук хруста газа под кожей. При всем этом лихорадка достигает значений в 38-40 градусов, падает АД, возможна тахикардия и учащенное дыхание, головная боль, жажда, рвота, бессонница и общее чувство усталости, ломоты в теле.

Такие симптомы могут дополняться резким болевым синдромом в пораженном месте, уровень выделения мочи значительно снижается, а вскоре и вообще прекращает выделяться. Больного знобит, он либо заторможен, либо мечется и жалуется на сильные болевые ощущения.

Пораженные ткани имеют синеватый оттенок

Совет

В анализах наблюдается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, отмечается лейкоцитоз, поражается выделительная функция почек.

В случае обнаружения вышеперечисленных признаков нужно немедленно обратиться к врачу, который должен провести лечение в самые кратчайшие сроки.

В противном случае мягкие ткани в течение 10-12 часов могут разрушиться до такой степени, что прогноз будет очень неутешительным. Это может привести к ампутации конечности и даже смерти пациента после 2-3 дней болезни.

Диагностика заболевания

Диагноз заболевания ставится исходя из характера раны: синевато-сероватый оттенок кожи, края ран бледного цвета с большим отеком, видимые мышцы по своему окрасу похожи на вареное мясо, при этом отмечаются резкие болевые ощущения. Далее проводятся исследования, которые окончательно могут подтвердить диагноз:

  • анализ тканей мышц;
  • микроскопия крови;

Диагностика патологии включает анализ крови

  • посев выделенных клостридий;
  • рентген.

Пациента обязательно направят к инфекционисту, но может потребоваться осмотр у хирурга или травматолога.

Известны еще 4 способа подтверждения диагноза газовой гангрены:

  1. Признак Мельникова. На пораженный участок прикладывают медицинскую нить, после чего через 25 минут можно увидеть ее врастание в кожу. Это происходит вследствие распухания конечности под действием газа.
    При подозрении на гангрену требуется осмотр травматолога
  2. Синдром шпателя. Если постукивать металлическим инструментом по больной части ноги, можно услышать хруст.
  3. Признак пробки шампанского. Во время удаления салфетки из больного места слышится звук, похожий на вылет пробки из бутылки из-под шампанского.
  4. Признак Краузе. Рисунок снимка рентген в виде елочек говорит о скоплении газов.

Курс терапии

Лечение требует незамедлительных хирургических действий вместе с активной общей терапией. В этих целях рану вскрывают специальными широкими продольными лампасными разрезами вплоть до самой кости.

Производят иссечение омертвевших тканей, если есть гной, осуществляют отток. Пораженное место промывают раствором перекиси водорода и накладывают дренажную марлевую повязку, пропитанную раствором перекиси или марганцовки.

Дальнейшее лечение требует регулярных перевязок последующие несколько дней.

Лечение газовой гангрены проводится хирургическим путем

Если же болезнь прогрессирует слишком большими темпами, вовлекая в это все ткани, в результате идет омертвление ноги, после чего медики производят ампутацию.

Это делают путем использования гильотины, когда происходит процесс отсечения всех слоев. Пораженное место зашивать нельзя, поэтому ее оставляют открытой, а на культе делают все те же лампасные разрезы, которые дренируют специальным слоем.

Для этого берут кусок марли. Ее нужно смочить в раствор (перманганат калия или перекись).

Читайте также:  Как выявить и определить наличие бактерий в организме

Лечение сопровождают инфузионной терапией, при которой применяют плазму, раствор электролита, альбумин, растворы белка. Иногда пациенту делают переливание крови. Чтобы получить хороший прогноз прописывают антибиотики, противогангренную сыворотку, а также оксигенацию.

Несмотря на лечение, заболевание может повлечь за собой ряд негативных последствий и осложнений. К примеру, проявление состояния шока, что в дальнейшем может ввести человека в кому, выявление сепсиса и летальный исход.

Терапия газовой гангрены включает вливание растворов электролитов

Заболевание при беременности

Кроме описанных выше форм и разновидностей гангрены, у беременных встречается отдельный тип заболевания – гангрена плода. Это происходит во время внутриутробной смети плода. Во время такого процесса он может мумифицироваться. Чаще всего такую проблему диагностируют, когда у пациентки внематочная или многоплодная беременность.

Профилактика заболевания

Профилактика газовой гангрены выполняется путем своевременной обработки ран, недопущение их загрязнений. Если появились симптомы данного недуга, нужно немедленно обратиться к врачу и провести хирургическое вмешательство. Все нежизнеспособные ткани должны быть полностью изъяты, а в рану введены антибиотики широкого действия.

Больных таким недугом следует изолировать, поскольку известны случаи передачи инфекции другим лицам. Все их белье и инструменты необходимо тщательно обработать, а перевязочный материал должен быть сразу же сожжен.

Обработка ран антисептиками поможет предотвратить заражение газовой гангреной

Возбудитель заболевания обладает стойкостью к высокой температуре, из-за этого инструмент обрабатывают в условиях повышенного давления или в сухожаровом шкафу. Чтобы анаэробная бактерия не распространялась дальше, никто не заразился, все медицинские операции должны проводиться в резиновых перчатках, которые после всего сжигают либо дезинфицируют и утилизируют.

Обратите внимание

Устранение причины, соблюдение всех правил и своевременное лечение заболевания, дает возможность сделать положительный прогноз на дальнейшее заживление раны.

Как предотвратить тяжелые последствия развития газовой гангрены, смотрите в видео:

Источник: http://bolezni.com/spravochnik-bolezni/simptomy-gazovoj-gangreny.html

Газовая гангрена: причины и симптомы инфекции

Газовая гангрена — это тяжело протекающее патологическое состояние, в основе развития которого лежит анаэробная инфекция. Суть такого заболевания заключается в том, что в рану попадают бактерии, относящиеся к роду Clostridium и выделяющие токсические вещества с газообразующим и растворяющим ткани действием.

В наиболее тяжелых случаях происходит присоединение гнилостной микрофлоры, способствующей еще более быстрому распаду тканей. При этом повреждаются клетчатка, мышцы, фасции и кровеносные сосуды, что нередко становится причиной вторичного кровотечения.

Как мы уже сказали, данная инфекция вызывается бактериями рода Clostridium.

Они являются анаэробными, что говорит о том, что такие микроорганизмы способны размножаться только при отсутствии воздуха. Стоит заметить, что они умеют образовывать споры, за счет чего длительное время сохраняются и на воздухе. Практически в девяноста процентах случаев возбудителем этой болезни является Cl.

perfringens, однако другие представители этого рода также могут сыграть свою роль в возникновении данного патологического процесса.

Первичным резервуаром для клостридий является кишечник некоторых видов животных. Именно из их организма эти бактерии выделяются в окружающую среду и способны длительное время сохраняться в почве и воде.

Кроме этого, стоит заметить, что данные микроорганизмы хорошо выдерживают воздействие химических дезинфицирующих средств, прямых ультрафиолетовых лучей и высоких температур. В том случае, если возбудители проникли в рану, и развивается газовая гангрена.

Важным условием для возникновения такой инфекции является то, чтобы к ране не поступали артериальная кровь и кислород. Чаще всего это встречается при ранении острым и тонким предметом, например, шилом. Помимо этого, иногда и обширные рваные раны также могут быть инфицированы клостридиями.

Важно

В этом случае необходимым моментом является наличие фасциальных карманов и участков омертвевших тканей. Непосредственно клостридии попадают в рану при ее загрязнении частицами земли, пылью и так далее.

В классификацию газовой гангрены включены несколько ее разновидностей: классическая, гнилостная, флегмонозная и отечно-токсическая.

Классическая разновидность также называется эмфизематозной. В клинической картине преобладают скопление большого количества газа и отек, тогда как гной не выделяется. Гнилостная инфекция устанавливается в том случае, если произошло присоединение гнилостной микрофлоры. Она склонна к стремительному развитию и формированию обширного некроза.

Флегмонозная разновидность имеет самое легкое течение и относительно благоприятный прогноз. Как правило, она сопровождается поражением одного ограниченного участка. Отечно-токсическая разновидность этой болезни устанавливается в том случае, если отек имеет быстро распространяющийся характер, за счет чего все окружающие ткани сдавливаются.

Симптомы, указывающие на газовую гангрену

Клиническая картина при газовой гангрене нарастает стремительно и бурно. В среднем первые симптомы появляются в период с первых по третьи сутки после полученного ранения. Наиболее ранним признаком является выраженный отек, сопровождающийся зловонным отделяемым из раны. Как правило, отек быстро прогрессирует, вовлекая в патологический процесс все новые ткани.

В том случае, если не оказать своевременную медицинскую помощь, летальный исход может наступить уже на вторые сутки.

Стоит заметить, что клинические проявления будут во многом определяться тем, какой возбудитель вызвал эту инфекцию. Наиболее агрессивно ведет себя Cl. histolitycum.

Под действием данного возбудителя соединительные и мышечные ткани разрушаются буквально за десять или двенадцать часов.

В обязательном порядке присутствуют симптомы, указывающие на общую интоксикацию организма. Развивается лихорадка, доходящая до фебрильных значений, которая дополняется ускорением сердечных сокращений и снижением артериального давления.

Больной человек мучается от сильной жажды, ознобов, мышечных и головных болей. В ряде случаев отмечается нарушение сознания. С течением времени клиническая картина дополняется уменьшением объема выделяемой мочи, а затем и полным ее отсутствием.

В том случае, если температура тела внезапно понизилась или в моче появилась кровь, это является крайне неблагоприятным моментом в плане прогноза.

Совет

При осмотре можно обнаружить, что пораженный участок приобрел серо-синий цвет, кожа бледная и покрыта пятнами, имеющими буроватый оттенок. Пальпация при этом резко болезненна.

Важным моментом является то, что чем больше прогрессирует патологический процесс, тем сильнее снижается болезненность. На дне раны можно увидеть некротизированные мышечные ткани серо-зеленого цвета. Непосредственно сама раневая поверхность сухая. Еще одним характерным симптомом являются пузырьки газа, выделяющиеся при надавливании на края раны.

Диагностика и лечение инфекции

Данная болезнь, прежде всего, диагностируется на основании сопутствующих клинических проявлений и сведений о полученной до этого ране. В обязательном порядке необходимо провести микроскопическое исследование отделяемого из раны, в котором будут обнаруживаться клостридии.

Кроме этого, возможно назначение рентгенологического обследования. Оно будет указывать на наличие в тканях скопившегося газа.

Лечение такой инфекции подразумевает под собой как можно более ранее хирургическое вмешательство.

Рану следует вскрыть, провести иссечение всех некротизированных тканей и промыть ее антисептическими растворами. При быстром прогрессировании патологического процесса может возникнуть необходимость ампутации конечности. Дополнительно назначают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.

В послеоперационном периоде вводят противогангренозную сыворотку.

Профилактика развития болезни

Основным методом профилактики газовой гангрены является правильная и своевременная обработка полученных ран. Помимо этого, при наличии показаний с профилактической целью должны назначаться антибактериальные препараты.

Источник: https://MedAboutMe.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/gazovaya_gangrena_prichiny_i_simptomy_infektsii/

Газовая гангрена, фото и лечение. Возбудитель газовой гангрены

Газовая гангрена – заболевание чрезвычайно опасное, имеющее острое течение и требующее оперативного лечения. Развивается газовая гангрена при попадании инфекции в открытую рану, причем, чем больше повреждены и раздроблены ткани, тем благоприятнее среда для роста микроорганизмов.

Источник газовой гангрены – анаэробные, размножающиеся без воздуха, бактерии, которые относятся к роду клостридии.

Газовой гангрены следует опасаться жертвам тяжелых аварий, обморожений, и тем, кто получил серьезные размозжения мягких тканей, особенно, если после травмы рана была загрязнена землей, пылью или обрывками одежды.

Газовая гангрена: источник инфекции

Развитие газовой гангрены провоцируют микроорганизмы Clostridium perfringens, Clostridium novii, Clostridium septicum, Clostridium oedematiens, Clostridium fallax ,Clostridium histolitycum.

В норме они «живут» в кишечнике у домашних травоядных животных, с их фекалиями вышеперечисленные микроорганизмы попадают в землю, иногда обнаруживаются даже на коже и одежде у здоровых людей.

После серьезной травмы, когда у человека имеется обширная открытая рана, и в эту рану попадает инфекция, начинает стремительно развиваться газовая гангрена.

Признаки газовой гангрены. Как она развивается?

Газовая гангрена начальная стадия: фотоСимптомы газовой гангрены проявляются в первый день после занесения инфекции, реже — на второй или третий день. Если не принять меры в ближайшее время – смерть наступает через несколько дней после инфицирования.

Вокруг раны стремительно возникает отек, пораженные ткани выделяют пузырьки зловонного газа, больного мучают симптомы интоксикации (головная боль, озноб, тошнота, рвота).

Постепенно гангрена захватывает здоровые участки ноги, цвет кожи меняется на бурый, иногда с пятнами, ткани постепенно отмирают, а дно раны в некоторых случаях принимает зеленоватый оттенок.

Обратите внимание

От места некроза исходит трупный запах, при надавливании пузырьки газа выделяются интенсивнее. Присоединение гноя определяется формой газовой гангрены.

У больного практически сразу после инфицирования повышается температура тела до 38-39 градусов, появляется говорливость, возбужденное состояние. Объем мочи, выделяемый за сутки, заметно снижается.

Здесь можно прочитать о симптомах и лечении влажной гангрены ноги

Диагностика газовой гангрены

Диагностика газовой гангрены предполагает изучение клинической картины, рентгенографию, которая показывает наличие газа в тканях, и забор на анализ отделяемого из раны, в его составе обнаруживаются возбудители газовой гангрены – клостридии.

Газовая гангрена: Лечение

Лечение должно быть начато как можно раньше – оно должно включать хирургическое вмешательство и терапевтические меры.

Всю рану и участки ноги, которые вызывают сомнения, вскрывают, делая длинные, лампасные разрезы, чтобы газ свободно отходил, а рана «дышала».

Кроме того, как говорилось выше, бактерии, вызывающие газовую гангрену, неопасны на воздухе, поэтому необходимо обеспечить хорошую циркуляцию кислорода. Омертвевшие ткани удаляют.

Раны чистят, не зашивают, а оставляют раскрытыми, делая рыхлый дренаж марлевыми тампонами, смоченными в растворе марганца или перекиси водорода. Моют рану и меняют тампоны сначала раз в два-три дня, а после – ежедневно.

Если ткани ноги спасти уже невозможно – проводят ампутацию конечности. Рану при этом зашивать нельзя – ее покрывают лампасными разрезами и дренируют.

Важная составляющая лечения — антибиотики при газовой гангрене.

Их вводят пациенту внутривенно или внутриартериально в высоких дозах. Обязательно выполняется инфузионная терапия с использованием альбумина, плазмы, раствора белков и электролитов.

После операции необходима гипербарическая оксигенация и введение противогангренозной сыворотки.

Профилактика газовой гангрены

Газовая гангрена: фотоОсновная профилактика газовой гангрены – тщательная обработка раны после травмы, а также прием антибиотиков широкого спектра действия, которые всегда назначаются в случаях, когда рана была сильно загрязнена или произошло сильное размозжение или раздавливание тканей.

Здесь можно прочитать все о сухой гангрене ног

Источник: https://bolyat-nogi.ru/zabolevanija-tkanej/gazovaya-gangrena-lechenie.html

Ссылка на основную публикацию