Высокоскоростная измерительная техника legiotyper – прорыв в области лабораторной диагностики пневмонии

Пневмоцистная пневмония: клинико-диагностический и терапевтический алгоритм –

Е.А.Лыкова
Городская клиническая больница №7, Москва

Возросшее значение пневмоцистной пневмонии связано с синдромом приобретенного иммунодефицита. До эры СПИДа пневмоцистная пневмония была редким заболеванием и встречалась в основном среди младенцев (особенно недоношенных новорожденных), больных, получавших иммуносупрессивную терапию, и пациентов с гемобластозами.

На рубеже 70-80-х годов уходящего столетия стали поступать тревожные сигналы о возникновении нового заболевания среди мужчин-гомосексуалистов – пневмоцистной пневмонии. Пневмоцистная пневмония как типичная оппортунистическая инфекция проявляется в условиях недостаточности иммунитета, в первую очередь при СПИДе. Патогенез.

Редкость возникновения и развития пневмоцистоза связана с особенностями его возбудителя – Pneumocystis carinii. Ранее этот микроорганизм относили к простейшим, но генетический и биохимический анализ P.сarinii показал его таксономическую принадлежность к дрожжевым грибам [1]. P.

сarinii сопровождается появлением большого количества ее мелких (до 1-5 мкм) вегетативных форм – трофозоитов [2]. P.сarinii обладают выраженной тропностью к легочной ткани, и пневмоцистоз в подавляющем большинстве случаев протекает как бронхолегочный процесс. Микроорганизмы прикрепляются к пневмоцитам, вызывая их десквамацию.

В разгаре заболевания микроорганизмы обнаруживаются в больших количествах в вакуолизированных макрофагах, альвеолах, бронхиолах, в пенистом содержимом среди десквамированного эпителия, скоплений плазматических клеток и эозинофилов. Развивается интерстициальная моно-, лимфо- и плазмоцитарная инфильтрация [3].

Таблица. Инфицированность детского и взрослого населения СНГ Pneumocystis carinii по результатам сероконверсии [5]

Регионы и группы взрослого населения	Инфицированность общая(в %)	Регионы и группы детского населения
специфические АТ в высоких титрах
Организованные дошкольники
Неорганизованные дошкольники
С бронхо-легочной патологией

Рисунок. Диагностика пневмоцистной инфекции

Таким образом, характерными проявлениями пневмоцистоза являются интерстициальная пневмония и реактивный альвеолит. Инфекция не склонна к генерализации даже в терминальной стадии заболевания, хотя такие формы могут встречаться. У больных без иммунодефицита инфекция, вызванная P.сarinii, часто протекает как банальное ОРЗ, бронхит, пневмония [4, 5].

Иммунная недостаточность играет решающую роль в развитии пневмоцистной пневмонии как при первичном инфицировании P.сarinii, так и при реактивации инфекции на фоне иммунодефицита. Наиважнейшее значение в патогенезе пневмоцистоза придается снижению Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+).

Более 90% всех случаев пневмоцистоза развивается при снижении CD4+ в периферической крови менее 200 клеток в 1 мл (при норме 640-1360 клеток в 1 мл). Гуморальный иммунитет также важен в защите организма от пневмоцистной инфекции.

Хотя общего дефицита антител (АТ) в сыворотке периферической крови не наблюдается, выявлен дефицит некоторых изотипов антипневмоцистных АТ и экспериментально получен положительный эффект при введении гипериммунной сыворотки или моноклональных АТ к P.сarinii [6, 7]. Эпидемиология. P.carinii широко распространены в природе среди животных (крыс, мышей, собак, кошек, свиней, кроликов и др.).

Но пневмоцистоз не относится к зоонозам, так как передачи инфекции от животных к человеку не происходит. По-видимому, это связано с генетической неоднородностью P.carinii и тропностью различных возбудителей к «своему» хозяину. У человека инфекция, вызванная P.сarinii hominis, является антропогенной, а путь передачи – инспирационный (воздушно-капельный, аэрогенный, ингаляционный).

Зарегистрированы случаи трансплацентарной передачи пневмоцист [3]. Инфицированность P.сarinii чрезвычайно высока, зависит от возраста и условий жизни (см. таблицу). Заболевание чаще всего протекает бессимптомно.

Высокий уровень противопневмоцистных АТ в сыворотке периферической крови при отсутствии клиники пневмоцистной пневмонии свидетельствует о латентно текущей инфекции и/или неспецифических проявлениях пневмоцистоза при ко-инфекциях респираторного тракта [4, 5]. Более 3/4 пневмоцистных пневмоний являются СПИД-ассоциированными.

Пневмоцистной пневмонией заболевают лица [5]:со СПИДом – 60%; с гемобластозами – 49%; подвергнутые массивной иммуносупрессивной или кортикостероидной терапии: а) при злокачественных новообразованиях – 4%; б) при трансплантациях – 9-17%; с идиопатическим СD4+ иммунодефицитом; с туберкулезом; с цитомегалией; недоношенные или ослабленные новорожденные; дети или взрослые, не получавшие достаточного количества белкового питания;

пациенты старческого возраста.

Клинико-лабораторные особенности. Инкубационный период пневмоцистной пневмонии колеблется от 8-10 дней до 5 нед. Начало заболевания ничем не отличается от банальных инфекций респираторного тракта. Далее развивается клиника типичной интерстициальной пневмонии, характеризующейся непродуктивным кашлем в течение нескольких недель, выраженной одышкой и симптомами нарастающей дыхательной недостаточности, скудностью физикальных проявлений и особенностями рентгенологической картины легких. Различают 3 клинико-гистологические стадии болезни [2, 4, 6]. 1. Отечная стадия длится 7-10 дней. У больных появляются сухой кашель и одышка при физической нагрузке, затем в покое. Интоксикация умеренная, температура нормальная или субфебрильная, в легких – ослабленное дыхание. 2. Ателектатическая стадия длится до 4 нед. Характерна резкая одышка (до 30-50 дыханий в 1 мин), навязчивый кашель со скудной, вязкой, редко пенистой мокротой, вздутие грудной клетки. Повышение температуры необязательно, но может быть до фебрильной. При аускультации выслушивается жесткое и/или ослабленное дыхание (местами или над всей поверхностью легких), иногда – сухие хрипы. По мере прогрессирования пневмонии могут нарастать симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. 3. Эмфизематозная стадия (ее продолжительность вариабельна) характеризуется некоторым улучшением состояния больных, уменьшением одышки. На этой стадии имеются эмфизематозные лобулярные вздутия и возможно разрушение альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса. Четкая стадийность пневмонии характерна для младенцев, тогда как при СПИД-ассоциированной пневмонии границы между стадиями стерты. У взрослых заболевание может протекать очень быстро – за 7-10 дней. Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, затем выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка. Более чем в половине случаев выявляются билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом «бабочки»), а в разгаре заболевания – обильные очаговые тени («ватное» легкое). В общем анализе крови выявляется гипохромная анемия, гиперлейкоцитоз до 50 х 109/л, эозинофилия. В биохимическом анализе крови характерно повышение лактатдегидрогеназы до 700-800 МЕ/л, при определении РаО2 выявляется артериальная гипоксемия. Схема диагностики пневмоцистной пневмонии представлена на рисунке. Специфическую диагностику проводят на основании обнаружения возбудителя или по показателям противоинфекционного гуморального иммунитета. Паразитологический метод основан на прямом исследовании мазков из биоматериала респираторного тракта: мокроты, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и, по специальным показаниям, биоптатов легочной ткани. Может применяться в клинических, но чаще в цитологических и микробиологических лабораториях. Исследование нативной мокроты малоинформативно. Диагностическая ценность анализа индуцированной мокроты (ИМ), полученной с помощью ингаляции 3% NaCl или (у детей) путем надавливания на корень языка и собранной в чашку или на тампон, составляет (в зависимости от окраски) 80-90%. Исследование БАЛ, являющееся за рубежом рутинной процедурой, показано при отрицательном результате анализа ИМ. Его информативность достигает 90-97%. При окрашивании мазков по Романовскому–Гимзе выявляются все формы пневмоцист, но анализ требует высокой квалификации специалиста. Мазок легче интерпретировать при специальных окрасках (по Гомори, толуидиновым синим), но они более трудоемки, дороги, длительны и не выявляют трофозоитов. Иммунофлюоресценция высокоинформативна, наглядна, быстра в выполнении, но дорогостояща. Моноклональные непрямые тест-системы для выявления пневмоцист в мазках методом РИФ выпускают «Диагностик Пастер», Франция, «Медак», Германия, «Ниармедика», Россия. ПЦР-диагностика отделяемого респираторного тракта показала хорошие результаты в сравнении с другими методами. Высокочувствительные и специфичные серологические исследования (РНИФ, ИФА), незаменимые при эпидемиологических исследованиях и в оценке течения латентных инфекций, способны служить диагностическим методом пневмоцистной пневмонии при исследованиях в парных сыворотках. Лечение и профилактика. Несмотря на то, что P.сarinii относится к дрожжеподобным грибам, известные противогрибковые средства на нее не действуют. Для лечения рекомендуются следующие препараты . 1. Триметропим/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол). Препарат первого ряда для лечения и профилактики пневмоцистоза. Оказывает бактерицидное действие на P.carinii. Ко-тримоксазол применяют при нетяжелых формах заболевания (PaO2 > 70 мм рт. ст.) внутривенно или внутрь, при тяжелых – только внутривенно. Суточная доза составляет 10–15 мг/кг (расчет по триметоприму), препарат вводится каждые 6–8 часов (обычно назначается в дозе 1920 мг 3 раза в день). Длительность лечения – 3 нед. Возможны побочные эффекты, характерные для сульфаниламидов. Резистентность к препарату развивается медленно. 2. Дапсон применяют в комбинации с триметопримом для лечения легких и среднетяжелых форм пневмоний. По эффективности не уступает комбинации сульфаметаксозол/триметоприм, используемой per os. В монотерапии дапсон малоэффективен, и к нему развивается резистентность P.carinii. Дозы дапсона –1 мг/кг (до100 мг в сутки) в 1 прием + 20 мг/кг триметоприма в сутки не менее 3 нед. 3. Пентамидин (в 2 формах) используется при СПИД-ассоциированных пневмониях ввнутривенно капельно 2,5-4 мг/кг 1 раз в сутки 2-3 нед. Из-за тяжелых побочных эффектов применение ограничено. Монотерапия аэрозолью эффективна только для профилактики, но не для лечения пневмоцистной пневмонии. 4. Атоваквон внутрь используется в дозе 750 мг 2 раза в день при нетяжелых формах и непереносимости триметоприм/сульфаметоксазола. Он менее токсичен, но и менее эффективен, чем последний. 5. Триметрексат (метотрексат) несколько уступает по эффективности триметоприм/сульфаметоксазолу. Используется при непереносимости последнего и неэффективности другой терапии в лечении от легких до тяжелых форм заболеваний совместно с препаратами фолиевой кислоты (лейковорином). В схемы лечения могут входить антибиотики линкозамины (клиндамицин) или макролиды в комбинации с основными препаратами, коротким курсом – кортикостероиды, ингаляционное применение сурфактанта. Перспективными являются новые противогрибковые антибиотики, действующие на P.carinii: бенаномицины, пневмокандины.

Профилактика проводится пациентам при снижении CD4+ ниже 200 клеток в 1 мл [5]. Схемы приведены в соответствующих руководствах [5].

Manual of clinical microbiology.// Wash., Amer. Soc. Microbiol. 1999.-7th ed. P.1200-11.3. Koneman EW, Albi SD, Jangle WM et al (eds.). Color atlas and textbook of Diagnostic Microbiology.// Philadelphia, Lippincott. 1997; P.1140-43.4. Лыкова Е.А., Боковой А.Г., Бондаренко В.М. и др.

Спектр пневмотропных возбудителей при острых бронхитах и пневмониях у детей.//Антибиотики и химиотер. 2000; 9: 13-9.5. Пневмоцистоз – эпидемиология, клиника, диагностика и лечение. //Методические рекомендации комитета здравоохранения г. Москвы №48. М., 1999; 17С.6. Каражас Н.В., Дехнич А.В..

Пневмоцистная пневмония: клинические и микробиологические аспекты.//Клин. микробиол. и антимикробная химиотер. 1999; 1: 12-22.

(Visited 8 times, 1 visits today)

Источник: https://medport.info/pulmonologiya/pnevmocistnaya-pnevmoniya-kliniko-diagnosticheskij-i-terapevticheskij-algoritm.html

Диагностика пневмонии

План статьи: 1. Понятие диагностики 2. Выслушивание легких 3. Перкуссия 4. Рентген 5. Лабораторная диагностика 6. Лучевая диагностика 7. Кт легких 8.

Спирография

Диагностика пневмонии необходима для своевременного выявления воспаления легких и лечения этого грозного заболевания.

Также диагностика помогает убедиться в точности поставленного врачом диагноза, выявить причины болезни, определить степень тяжести воспаления.

Понятие диагностики

Диагностика пневмонии включает дифференциальную (разграничительную) диагностику с другой патологией легких, визуальный осмотр больного, выслушивание (аускультацию), простукивание (перкуссию), рентгенографию, лабораторное и лучевое диагностирование, компьютерную томографию, спирографию.

Врач сначала собирает анамнез (историю начала заболевания и его течения), где фиксирует данные о недавних простудах, сопутствующих хронических болезнях, осматривает кожные покровы, грудную клетку и межреберные промежутки, оценивает общее состояние пациента и назначает ряд анализов.

Диагностировать воспаление легких хороший специалист может на основании данных осмотра и выслушивании органов дыхания, но для назначения четкой схемы терапии заболевания пользуется подтверждающими способами.

Выслушивание легких

Аускультация при пневмонии основана на выслушивании органов дыхания фонендоскопами и стетоскопами.

Понять, что у больного воспаление легких при аускультации можно по таким признакам:

1. Слышны мелкопузырчатые влажные хрипы.
2. Четко прослушивается бронхиальное дыхание (бронхофония) и ослабление и укорочение легочного звука.
3. Прослушивается инспираторная крепитация пневмонии – ее четкий признак (специфический звук в момент выдоха).

Отсутствие хрипов в легких говорит о том, что воспаления легких нет.

Выслушивание легких должно быть проведено правильно:

1. Грудь и спину пациента обнажают, чтобы белье ненужными шумами не мешало разграничивать звуки.
2. Если у мужчин много волос, то их смачивают не холодной водой или жирным кремом, чтобы трение стетоскопа о волосы не мешало уху.
3. Прослушивание должно быть при тишине и комнатном температурном режиме, так как мышечное сокращение из-за окружающей прохлады, может симулировать другие звуки.
4. Трубка должна плотно и без боли прилегать к кожным покровам пациента с фиксацией пальцами, чтобы не образовывать ненужные шумы.
5. Аускультация обязательно должна сравнивать симметричные участки органов дыхания.
6. Прослушивать начинают с верхушки легкого и вниз по боковым и задним отделам.

Перкуссия

Перкуссия (простукивание) – это физический метод, основанный на специальном простукивание границ легкого пальцевыми ударами, с оцениванием получившихся звуков врачом.

Данный метод позволяет определить патологию легких и плевральной полости, путем сравнения перкуторного звука на одинаковых участках и определить размер и форму органа. Метод основан на знании характера возникающих звуков, которые существуют в норме.

Пример: притупленно-тимпанический звук слышен в начале и конце протекания крупозного воспаления легких.

Правильная перкуссия заключается в нанесении двух ударов глухого характера пальцами короткими временными интервалами по груди с целью установления расположения поля легких и их воздушности. При пневмонии они плотные (особенно при крупозном воспалении легких).

Перкуссия при пневмонии считается наилучшим методом диагностирования у детей всех возрастов.

Рентген

Это основной и наиболее информативный метод при диагностики пневмонии, основанный на использовании специальных лучей. Рентген позволяет наблюдать за органами дыхания во время терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенограмму выполняют в трех проекциях: прямой, боковой (правой или левой) и в одной из косых. Фотография должна быть четкой. Изменения на снимках рентгена при воспалении возникают к третьему дню болезни. Ранний рентген показывает усиленный легочной рисунок, который бывает и при других заболеваниях.

Рентген выявляет увеличенные лимфоузлы средостений, характеризует появившиеся тени, показывает, как деформировался в процессе воспаления корень бронха, обнаруживает прикорневую инфильтрацию, сам очаг воспаления.Рентгенографию повторно делают спустя один месяц после терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенодиагностика пневмоний показывает следующее:

• очаговые, долевые или сегментарные затемнениях;
• деформацию легочного рисунка тканей;
• усиление корня легкого и лимфаденит;
• процессы воспаления в плевре;
• видимый экссудат.

На снимках очаги воспаления представлены затемнением тканей разной плотности и распространенности. Встречается затемнение очага, поли-сегментарное затемнение, субтотальное и тотальное.

Ограниченный инфильтрат не выходит за сегментный отдел. Субтотальный очаг обнаруживается при воспалении одной или двух долей легкого. Такие признаки характерны для крупозного воспаления и при осложнениях.

Если за 7 дней инфильтрат на рентгеновской пленке не исчезает, то это говорит о вирусной пневмонии.

Рентгенограмма при воспалении легких при выздоровлении характеризуется тем, что:

• снижается интенсивность затемнения;
• уменьшается размер тени;
• расширяется корень легкого;
• обогащается легочный рисунок (появляется много мелких элементов на всей поверхности легкого).

Расширенным корень может быть потом несколько месяцев подряд, до полного восстановления легочной ткани.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика пневмонии заключается в различных исследованиях крови, мокроты, смыва бронхов, плевральной жидкости, мочи, использовании иммунологических тестов на коже при выявлении аллергенов на антибактериальные препараты и др.

Методы лабораторной диагностики пневмонии:

1. Клинические анализы крови показывает признаки пневмонии в виде умеренного или повышенного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ, сдвига повышения формулы нейтрофилов влево, с патологической зернистостью.
2. Биохимию крови — это исследование С-реактивного белка при пневмонии (при нарушении обмена белков), гликемический уровень, рост глобулинов, низкий уровень активности сыворотки, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и др. Назначают при определении патологических процессов, сопутствующих болезнях, затрудняющих лечение пневмонии.
3. Микробиологию образцов крови применяют при культивировании микробов на питательные среды у больных, которым необходима госпитализация в отделении интенсивной терапии.
4. Серологию крови применяют в диагностировании таких вирусов, как микоплазмы, хламидии, легионеллы. Назначают, когда есть предположения об атипичной пневмонии.
5. Иммунологический показатель характеризует умеренное снижением Т — лимфоцитов и повышение их активности (Ig G) и снижением (Ig А) (при микоплазменной пневмонии).
6. Свертывание крови определяют тестами, которые отражают процесс в легочной ткани для предотвращения кровотечений, тромбозов и эмболий артерии.
7. Мокроту и смыв из бронхов исследуют: бактериоскопией мазков, окрашенных по Грамму, лабораторным исследованием культур, определяют чувствительность к антибактериальным препаратам. Микробиологию делают тогда, когда эффект от лечения антибиотиками не наступает за первые семь дней после установления диагноза.
8. Исследования мокроты позволяют узнать характер патологического процесса. Количество и цвет говорят о гнойных процессах в легких и наличии осложнений. При пневмонии мокрота бывает слизистой, гнойной, с примесью крови – ржавой. По консистенции вязкой или клейкой (при крупозном воспалении), жидкой (при начинающемся отеке легкого). Запах – при пневмонии она без запаха. Если запах присутствует – возникли осложнения в виде абсцессов, гангрены. Смотрят на состав и сгустки. В мокроте всегда есть лейкоциты.
9. Исследуют мокроту на наличие грибка и других микроорганизмов — проводят посевы мокроты и идентифицируют их, а также выявляют их чувствительность к антибиотикам
10. Плевральную пункцию используют при необходимости удаления жидкости или воздуха из плевральной полости, а также для введения в плевру лечебных средств при плевритах, возникших как осложнение пневмонии. Плевральную жидкость исследуют цитологически, оценивают физически, химически, микроскопически в нативных и окрашенных препаратах.
11.  Определение газов артериальной крови используют у больных с признаками дыхательной недостаточности.
12. Назначают общий анализ мочи и дополнительный экспресс-метод, когда выявляются легионелллы, из-за который часто погибают больные.
13. Бактериологию крови делают при наличии патологического процесса. Она помогает коррегировать лечение в больничных условиях.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика пневмоний имеет огромное значение в правильной постановке диагноза и определении очага воспаления и состоит из ряда методов, использующих действие лучей.

Методы лучевой диагностики пневмонии включают в себя:

1. Обзорное рентгенографическое исследование органов дыхания двумя проекциями. Современные технологии воздействия рентгеновских лучей значительны и безвредны.
2. Компьютерную томографию (КТ) легких. Этот метод позволяет подробно просмотреть изображения очагов, которые находятся в глубине и определить изменения.
3.  Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет сделать оценку состояние плевры и ее полости при экссудате и очаге воспаления. УЗИ назначают для уточнения всей характеристики легочных процессов.

Лучевая диагностика нужна для установки размеров легочных изменений и последовательность развивающегося воспалительного процесса в долях легкого.

Беременным женщинам лучевую диагностику не назначают!

Кт легких

Томограмму лёгочной ткани назначают тогда, когда у больного предполагают воспаление у корня, чтобы тщательно изучить легочную ткань при воспалении легких.

КТ выявляет изменения не только в паренхиме под разными углами, но и в средостении.

Компьютер превращает контрастное исследование в изображение поперечного сечения, которое реконструируют на экране монитора, пленке слайда несколькими режимами.

КТ при пневмонии позволяет получить послойное изображение с уровнем корней легкого. Здесь пучок импульсного рентгеновского облучения проходит через слой легочной ткани.

Томографию легких выполняют при низкой интенсивности рентген-снимка легких, когда нужно разграничить несколько видов патологии органов дыхания, с детальной фокусировкой заданного слоя, неподвижного по отношению к рентгеновской пленке в течение всего времени проведения.

КТ способствует распознаванию очаговых изменений и распада легочной ткани и обладает следующими преимуществами: более высокой чувствительностью (чем рентген), безопасностью, безболезненностью, эффективностью и высокой точностью (достигает 94%), дает возможность предотвращения осложнений. Но ранние стадии пневмонии снижают его точность. Приборы для проведения КТ позволяют значительно снизить дозу облучения процедуры.

Спирография

Спирография — это запись регистрационных изменений объемов легкого графическим методом при движениях во время дыхания для получения показателя, описывающего легочную вентиляцию при помощи специальных приборов – спирографов.

Этот метод описывает воздушность объемов и емкость (характеристику упругости и растяжения органов дыхания), а также динамичность показателя определения количества воздуха, проходящего сквозь ткань легкого при вдохе и выдохе за принятую временную единицу. Показатели определяются режимом спокойного дыхания и проведением форсированных манёвров дыхания для выявления бронхиально–легочной обструкции.

Спирография при пневмонии показана в таких случаях:

1. Когда нужно определить тип и степень легочной недостаточности, и при начальных признаках.
2.  Когда нужен мониторинговый анализ всех показателей вентиляционной способности органов дыхания и определение степени стремительности развития болезни.
3. Для того, чтобы провести разграничительную диагностику недостаточности легких и сердца.

Данные спирографии изображаются в виде кривой: сначала при спокойном дыхании – затем при глубоком дыхании – затем манёвры с наиболее глубоким вдыханием, а затем — быстрым и долгим (6 с) выдохом, с определением форсированной жизненной емкости легкого (ФЖЕЛ). Затем проводят записывание максимума вентиляции легких за 1 мин. Существуют общепринятые нормы объема ФЖЕЛ. По ним определяют отклонения и измеряют проходимость трахеи и бронхов при пневмони.

Чтобы распознать воспаление легких с помощью всех способов диагностики, надо вовремя обращаться к врачу, так как медицина имеет много средств диагностирования пневмонии, чтобы предотвратить появление грозных осложнений.

Источник: http://vlegkih.ru/pnevmoniya/diagnostika-pnevmonii-vospaleniya-legkix.html

Пневмония: диагностика и лечение

В статье описано воспаление легких, или пневмония, диагностика и лечение этого заболевания у взрослых.

Диагностика пневмонии

Для подтверждения воспаления легких используют инструментальные и лабораторные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Для определения локализации очага болезни в легких и уточнения его размеров применяются такие методы исследования:

Основной метод диагностики пневмонии – рентгенография легких в двух проекциях – прямой и боковой. С ее помощью определяют такие характеристики очага поражения:

Пневмония на рентгенограмме

• его наличие и расположение;
• распространенность;
• поражение плевры;
• наличие абсцесса в легком;
• изменение легочных корней.

Иногда пневмония со всеми характерными клиническими признаками ничем не проявляется на рентгенограмме. Так бывает на ранних стадиях болезни, у пациентов со сниженным иммунитетом, иногда – при атипичном течении заболевания. Такое воспаление легких называется рентгеннегативным.

При очаговой пневмонии на рентгенограмме можно увидеть группы очагов размером 1 – 2 см, сливающихся между собой. Чаще страдают нижние отделы легких, но могут поражаться и средняя, и верхняя доли, как с одной, так и с обеих сторон.

Крупозная пневмония характеризуется появлением затемнения всей доли легкого. Нередко поражается плевра, появляется плевральный выпот. При выздоровлении затемнение постепенно уменьшается, но усиленный легочный рисунок сохраняется еще в течение 2 – 3 недель, а изменение корней может наблюдаться в течение долгого времени.

Фибробронхоскопия проводится у больных с тяжелым течением заболевания, при иммунодефицитах, а также в случае отсутствия мокроты. Во время этой процедуры с помощью эндоскопа осматриваются бронхи. При этом получают промывные воды или проводят биопсию очага поражения.

Материал исследуют под микроскопом при специальном окрашивании, а также выделяют из него возбудителей на питательных средах в лаборатории. Одновременно исследуют чувствительность микроорганизмов, вызвавших пневмонию, к различным антибиотикам. Результат такого исследования получают через несколько дней, и с учетом его данных при необходимости меняют антибактериальную терапию.

Наиболее информативна в диагностике пневмонии компьютерная томография высокого разрешения, например, спиральная.

Томография проводится при подозрении на абсцесс легкого, наличие расширений бронхов (бронхоэктазов), а также при вероятной диссеминации (распространении) поражения.

Если у больного есть одышка или исходно имеется хроническое заболевание легких, выполняют исследование функции внешнего дыхания. При пневмонии оно помогает выявить снижение вентиляции легких, ухудшение проходимости дыхательных путей.

На ЭКГ при воспалении легких обнаруживают учащение сердцебиения – синусовую тахикардию. При тяжелом течении заболевания появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, наполняющих кровью сосуды легких. Так, может появиться блокада правой ножки пучка Гиса или признаки увеличения правого предсердия и/или желудочка.

Лабораторные исследования

При анализе крови выявляется увеличение количества лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз).

При тяжелом течении болезни появляются незрелые формы лейкоцитов – палочкоядерные или юные, что говорит о напряжении иммунного ответа и интоксикации организма.

СОЭ может увеличиваться от 15 – 20 мм/ч при очаговой пневмонии до 50 – 60 мм/ч при тяжелом долевом воспалении легких. Отсутствие изменений в крови может свидетельствовать об угнетении иммунитета.

Иногда на питательных средах более активно растет другая флора, не имеющая отношения к пневмонии.

Такие возбудители, как грибы, анаэробы, микоплазмы, легионеллы и многие другие, обычными бактериологическими методами вообще не могут быть обнаружены.

Обычно применяют бактериоскопию (выявление микробов под микроскопом) после специального окрашивания и посев мокроты. При заборе материала следует глубоко откашливаться и следить, чтобы в материал не попала слюна. Это увеличивает диагностическую ценность исследования. Кроме того, могут анализироваться промывные воды бронхов и материал, полученный при биопсии.

При тяжелом течении болезни до начала терапии проводят забор венозной крови и ее посев на питательную среду для обнаружения возбудителя в крови. Определение антигенов или антител к легионеллам, микоплазмам, хламидиям не является обязательным. В некоторых случаях, например, при эпидемии гриппа, проводят анализ крови для выявления антител к вирусам.

Если у больного есть одышка в покое, ему показано исследование газового состава крови. В простейшем случае используют пульсоксиметр – небольшой прибор, надеваемый на палец и позволяющий оценить насыщение крови кислородом. При тяжелом течении необходим полный анализ газов крови для своевременного начала кислородотерапии или искусственной вентиляции легких.

Лечение пневмонии

Внебольничная пневмония: лечение может проводиться в домашних условиях. Заболевшему предлагают терапию в стационаре в следующих ситуациях:

• пожилой возраст (65 лет и старше);
• тяжелые сопутствующие болезни (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, иммунодефицит, сердечная недостаточность и другие);
• отсутствие правильного ухода и выполнения медицинских манипуляций в домашних условиях;
• предпочтения самого заболевшего;
• тяжелое течение воспаления легких;
• неэффективность приема антибиотиков амбулаторно в течение 3 суток.

Основа лечения внебольничной пневмонии – антибактериальные препараты следующих групп:

• ингибитор-защищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота;
• макролиды: азитромицин, кларитромицин;
• цефалоспорины первых 3 поколений;
• респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин);
• линкозамины: линкомицин, клиндамицин.

Лечение антибиотиками неосложненной пневмонии должно быть начато как можно раньше и обычно длится 7 – 10 дней. При атипичных пневмониях или формировании абсцесса легкого длительность лечения может достигать 21 дня.

При неэффективности препарата в течение 3 дней (сохранение лихорадки, признаков интоксикации) проводят его замену.

Если внутривенное или внутримышечное введение лекарства вызвало положительный эффект, через 3 дня терапии возможен переход на прием лекарственного средства внутрь.

Самолечение антибактериальными препаратами проводиться не должно, так как имеется разница в назначаемых средствах при различных возбудителях заболевания. Особенности клинической картины болезни, эпидемиологическую ситуацию в регионе, чувствительность к антибиотикам и многие другие факторы, определяющие их выбор, может правильно оценить только врач.

Азитромицин часто используется для лечения пневмонии

После прекращения лечения антибиотиками у пациента может сохраняться повышение температуры тела до 37,5 градусов, сухой кашель, незначительные хрипы в легких, умеренная слабость, потливость, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Однако при длительном сохранении симптомов, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии следует провести дополнительную диагностику, направленную на исключение туберкулеза и злокачественной опухоли легких.

При нозокомиальных и аспирационных пневмониях показаны цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы, метронидазол. Их выбор должен быть в дальнейшем подкреплен данными чувствительности возбудителей болезни, если они могут быть получены.

Помимо антибиотиков, при пневмонии используют симптоматическую терапию:

• для дезинтоксикации в тяжелых случаях вводят внутривенно растворы хлорида натрия, глюкозы и другие;
• при сухом кашле показаны муколитики: ацетилцистеин, амброксол и другие;
• при обнаружении обструкции бронхов по данным ФВД назначаются ингаляции бронхорасширяющих препаратов, например, сальбутамола;
• при необходимости проводят кислородотерапию, назначают глюкокортикоиды, свежезамороженную плазму, альбумин, гепарин и другие препараты, улучшающие состояние больного при тяжелом течении болезни.

На второй – третий день после нормализации температуры начинают дыхательную гимнастику. Простейшее упражнение – надувание воздушных шаров. Оно помогает укрепить дыхательные мышцы, предотвратить образование спаек в плевральной полости, обеспечить хорошую вентиляцию всех отделов легких.

После выписки выздоравливающему может быть назначена физиотерапия:

• электромагнитное поле ультравысокой частоты (УВЧ);
• индуктотермия;
• магнитотерапия;
• электрофорез лекарственных препаратов;
• массаж и другие.

Реабилитация после пневмонии

Восстановление органов дыхания после перенесенной пневмонии может занимать до 3 месяцев. Обычно больному рекомендуется в этот период пройти курс восстановительного лечения в санатории, специализирующемся на заболеваниях легких.

В домашних условиях после перенесенной пневмонии можно проводить такие процедуры:

• дыхательная гимнастика;
• пешие прогулки и плавание;
• полноценное, богатое витаминами и белками, питание;
• массаж грудной клетки;
• ингаляции с маслами пихты, эвкалипта, сосны;
• лечебные ванны с хвойным экстрактом.

При хорошем самочувствии к врачу на контрольные осмотры нужно будет прийти через 1, 3 месяца и полгода после выписки из больницы.

О прогнозе и профилактике пневмонии (видео)

Источник: http://ask-doctors.ru/pnevmoniya-diagnostika-i-lechenie/

Ключевые вопросы диагностики внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония (ВП) относится к заболеваниям, имеющим важное медико-социальное значение, поскольку высокая распространенность данного заболевания и проблемы, связанные с диагностикой и лечением ВП определяют значительные экономические потери.

По данным ВОЗ, пневмония занимает 4-е место в структуре причин смертности, летальность от нее составляет 5%, а среди лиц пожилого возраста достигает 30%. В США ежегодно регистрируют от 5 до 6 млн случаев ВП у взрослых.

По данным официальной статистики по Российской Федерации, формирующейся на основании анализа отчетов лечебных учреждений, заболеваемость ВП среди взрослых несколько превышает 400000 случаев ВП, что, скорее всего, значительно ниже реальной заболеваемости. Согласно расчетным данным ежегодно в РФ возникает не менее 1,5 млн случаев ВП, хотя вполне вероятно, что это тоже далеко от истинной ситуации. Продолжает оставаться достаточно высокой частота вызовов скорой медицинской помощи в связи с пневмонией.

Среди лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность составляет 1-3%, в то время как у пациентов старше 60 лет при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, а также в случае тяжелого течения внебольничной пневмонии этот показатель достигает 15-30%.

Диагностика внебольничной пневмонии

Диагностика и ведение больных ВП в подавляющем большинстве случаев продолжает оставаться уделом врача-интерниста.

Так сложилось, что любой заболевший человек, независимо от характера своего заболевания и испытывающий потребность во врачебной помощи, обращается, прежде всего, к врачу-терапевту.

Это относится в полной степени к больной пневмонии, поскольку любые респираторные жалобы и разнообразные проявления интоксикации неизменно приводят больного к терапевту.

К компетенции терапевта амбулаторного звена при ведении больного ВП относятся:

• диагностика заболевания при первичном осмотре;
• оценка состояния больного;
• назначение антибактериальной терапии;
• первоначальная оценка эффективности назначенного лечения;
• принятие решения о госпитализации пациента;
• реализация реабилитационных и профилактических программ.

От уровня компетентности терапевта первичного звена во многом зависит своевременность диагностики и адекватность терапии ВП, что, в конечном итоге, определяет исходы заболевания. Не менее важен уровень компетентности терапевта стационарного звена.

В компетенцию врача терапевтических отделений, куда обычно госпитализируются больные с более тяжелым течением заболевания входит:

• верификация диагноза пневмонии;
• оценка фазы течения заболевания;
• распознавание осложнений;
• оценка состояния больного;
• принятие решения о необходимости перевода больного в ОРИТ;
• назначение или коррекция антибактериальной терапии;
• контроль за эффективностью лечения;
• оценка исходов течения ВП.

Диагностика ВП основывается на умении врача своевременно выявлять и правильно трактовать ряд признаков, являющихся критериями и составляющих так называемый «золотой» стандарт диагностики ВП: кашель, лихорадка (свыше 3 суток), клинические проявления легочного инфильтрата, лейкоцитоз, рентгенологические признаки легочного инфильтрата.

Поскольку последние два признака не могут быть оценены при первичном осмотре, то, по мнению экспертов Британского торакального общества, для своевременной диагностики ВП может быть достаточно трех других признаков.

Несмотря на, казалось бы, однозначность и доступность вышеуказанных критериев, диагностика ВП, прежде всего в системе первичного звена (врач-терапевт), остается в настоящее время несовершенной. Около 30% случаев пневмонии   диагностируются поздно или вообще не диагностируются.

  Так, не всегда адекватно трактуются такие неспецифические симптомы, как слабость, утомляемость, анорексия, являющиеся проявлением интоксикации, боли в животе (при поражении диафрагмальной плевры), общемозговая симптоматика (заторможенность, спутанность), а также декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, нарушения ритма, ХОБЛ, ХПН, сахарный диабет, когнитивные нарушения и т.д.).  Такие ситуации нередко встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих различными хроническими заболеваниями.

Как видно, диагностическое значение каждого из вышеуказанных различных клинических симптомов не должно переоцениваться, в связи с чем, особое значение приобретает комплексная оценка клинических признаков заболевания, а также методы верификации ВП, основным из которых является лучевая диагностика.

Таким образом, основными причинами поздней диагностики ВП наряду с запоздалым обращением больного и атипичным течением заболевания является недостаточная компетентность врача, прежде всего врача-терапевта.

Основными дифференциально-диагностическими проблемами в диагностическом процессе являются заболевания с синдромно сходной симптоматикой (туберкулез, опухоли легких, пневмониты неинфекционной природы, интерстициальные заболевания легких, ТЭЛА и некоторые другие).  Кроме того, врачи-терапевты не всегда следуют имеющимся клиническим рекомендациям, что может быть обусловлено недостаточным знакомством или незнанием таких рекомендаций, игнорированием данных доказательной медицины.

Поскольку одним из диагностических критериев ВП является наличие легочной инфильтрации, выявляемой с помощью лучевой диагностики, то данный метод исследования больного приобретает чрезвычайно важную роль.

Основными задачами рентгенологического исследования легких у больных с предполагаемой ВП являются:

• Выявление пневмонической инфильтрации.
• Дифференциальный диагноз с синдромно-сходными заболеваниями.
• Выявление осложнений пневмонии.
• Определение объема поражения легких.
• Динамика изменений в легких на фоне антибактериальной терапии.

Между тем, анализ качества ведения больных ВП свидетельствует о недостаточном использовании данного метода исследования перед назначением АП.

Анализ качества ведения больных ВП свидетельствует о том, что рентгенологическое исследование больного перед началом терапии проводилось лишь у 20% больных, что вызывает некоторое недоумение о возможных причинах сложившейся ситуации (Игнорирование лучевых методов исследования клиницистами? Недоступность этих методов? Организационные проблемы?).

С появлением в клинической практике современных лучевых методов исследования, в частности высокоразрешающей компьютерной томографии, значительно уменьшилось число так называемых «рентген-негативных» пневмоний.

Только с помощью современных лучевых диагностических приемов, включая такие цифровые способы получения изображения, как магнитно-резонансная томография, в том числе, и при использовании диффузно-взвешенной техники получения изображения, удается в ряде случаев при необходимости провести дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных изменений в легких в процессе распознавания пневмонии.

В современных условиях, когда все более распространены цифровые методы получения рентгеновских изображений, практически полностью можно избежать воздействия на пациента и биологического действия рентгеновских лучей, используя для этой цели, помимо современной аппаратуры, и все существующие способы защиты.

Одним из этапов диагностического поиска у больных ВП является определение этиологического микробного агента.

В подавляющем большинстве случаев этиологическая диагностика носит ориентировочный характер и основана на привязанности определенных возбудителей ВП к конкретной клинической ситуации (гемофильная палочка при пневмонии на фоне ХОБЛ, анаэробы и грамотрицательная флора у больных с хронической алкогольной интоксикацией, стафилококк при вспышках гриппозных инфекций и т.д.).

Оценка тяжести ВП позволяет оценить прогноз заболевания и обосновать тактику лечения. Прежде всего, тяжесть пневмонии определяет место пребывания пациента с ВП, (амбулаторное или стационарное лечение), а в случае необходимости госпитализации позволяет врачу принять решение о переводе больного в ОРИТ.

Предложены различные системы-шкалы, позволяющие оценить тяжесть пневмонии (РОRT, PSI, CURB-65, CRB-65).

Наиболее практически приемлемой для оценки тяжести ВП можно считать шкалу СURB-65 (Confusion — спутанность, Urea — уровень мочевины в крови, Respiration- число дыханий/мин. — >30/мин, Blood pressure – артериальное давление: систолическое ≤90 мм рт. ст.

, диастолическое ≤ 60 мм рт. ст., Age – возраст >65 лет), однако она требует определения показателя мочевины в крови, что практически мало реально в условиях первичного врачебного звена.

С учетом этого рекомендована шкала CRB-65, позволяющая прогнозировать летальность, и, следовательно, определять показания к госпитализации, в том числе в общетерапевтические отделения или в ОРИТ.

Тяжесть пневмонии является одним из клинических ориентиров для выбора адекватного для данной ситуации АП. Практически все рекомендации по антибактериальной терапии внебольничной пневмонии приводятся с учетом тяжести течения заболевания.

Всем больным ВП необходимо проведение контрольных рентгенологических исследований легких для подтверждения разрешения пневмонии.

Между тем такая рекомендация, которую следует считать стандартом ведения больных ВП, выполняется не у всех больных.

В случаях, когда не происходит полного рентгенологического разрешения легочной инфильтрации в течение 4-6 недель заболевания, говорят о затяжной пневмонии. При этом необходимо знание факторов риска, позволяющих зачастую предсказать затяжное течение ВП и проводить соответствующую коррекцию лечения у данной категории пациентов.

К факторам риска затяжного течения относятся:

• Пожилой и старческий возраст.
• Тяжелое течение.
• Резистентность возбудителей.
• Мультилобарное поражение.
• Курение.
• Алиментарная недостаточность.
• Пневмонии на фоне ХОБЛ.
• Полиморбидность.

При ведении пациентов с не разрешающейся или медленно разрешающейся ВП современные методы лучевой диагностики приобретают особое значение, поскольку речь в этих ситуациях может идти об осложнениях ВП (абсцесс?) или о не выявленном опухолевом процессе, как фоновой патологии.

При отсутствии факторов риска медленного разрешения ВП показано проведение в незамедлительном порядке дополнительного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия и другие методы исследования).

Ошибки диагностики и ведения больных ВП обусловлены многими причинами и, прежде всего, недостаточным следованием клиническим рекомендациям (КР). Основными барьерами на пути внедрения КР по ведению больных ВП в практику врача-терапевта являются:

• недостаточная осведомленность врачей о существовании КР;
• недостаточное знакомство и знания КР;
• консервативность клинического менталитета врача;
• отсутствие у врачей мотивации;
• невозможность контроля преимущества следования КР в лечении больных ВП;
• неуверенность в улучшении исходов ВП в случаях следования КР.

В то же время, КР способствуют повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, а также уменьшают риск принятия ошибочных решений при ведении больных ВП. Имеются доказательные данные о том, что, если врач следует клиническим рекомендациям, доля неэффективной терапии уменьшается на 35-40%, а вероятность летального исхода – на 45%.

Первоочередной задачей органов здравоохранения и постдипломного обучения врачей следует считать внедрение КР в практику первичного звена здравоохранения и прежде всего врачей-терапевтов.

Дворецкий Л.И.

2013 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/klyuchevye-voprosy-diagnostiki-vnebolnichnoj-pnevmonii/